Деонтология медицинская
(греч. deon, deontos должное, надлежащее + logos учение)
Понятия « » и «медицинская этика» не тождественны. Проблема долга - одна из основных проблем медицинской этики; соответственно Д. м. является отражением этических концепций, но она имеет более прагматический и конкретный . Если медицинская этика не несет в себе специфики, обусловленной той или иной врачебной специальностью (не существует отдельно этики терапевта, этики хирурга и т.д.), то Д. м. обрела черты специализации, обусловленные ее прикладным характером, взаимосвязью с той или иной медицинской профессией (различают деонтологию хирурга, педиатра, онколога, рентгенолога, венеролога и т.д.). Термин « » предложен английским философом Бентамом (J. Bentham) в 19 в. для обозначения теории нравственности. Однако основы Д. м. были заложены еще в медицине древнего мира. В каждую историческую эпоху в соответствии с господствовавшей в данном обществе моралью принципы Д. м. имели характерные особенности, но тем не менее общечеловеческие, внеклассовые этические нормы медицинской профессии, определяемые ее гуманной сущностью - стремлением облегчить страдания и помочь больному человеку, оставались незыблемыми. Принципы Д. м. определялись также уровнем развития медицинской науки, которого во многом зависят действия врачей. Так, в Древней Индии рекомендовалось браться за только такого человека, которого излечима; от неизлечимых больных следовало отказываться, как и от не выздоровевших в течение года.
Гиппократ также считал, что лечение безнадежных больных ведет к потере врачебного авторитета. Нравственные требования к людям, занимавшимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящийся к 18 в. до н.э. законов Хаммурапи, принятый в Вавилоне. Вопросы Д. м. нашли отражение и в древнейших памятниках индийской литературы - в своде законов Ману (около 2 в. до н.э. - 1 в. н.э.) и в Аюрведе (Науке жизни; 9-3 вв. до н.э.). Существуют три редакции Аюрведы - этой медицинской энциклопедии древности; наиболее полная принадлежит врачу Сушруте. В одной из книг Аюрведы говорится, каким должен быть , как следует ему себя вести, как и что говорить больному. Обращает на себя дифференцированный подход к больным: можно и нужно лечить бедных, сирот, чужестранцев, но в то же время нельзя прописывать лекарства тем, кто в немилости у раджи. С появлением социального неравенства отношение больных к врачам становится неоднозначным: представители господствующих классов видели вних слуг, а угнетенных классов - господ. Неоценимую роль в развитии Д. м. сыграл Гиппократ. Ему принадлежат максимы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен богу». «Клятва Гиппократа» пережила века. Примечательно, что II Международный деонтологический конгресс (Париж, 1967), счел возможным рекомендовать дополнить клятву единственной фразой: «Клянусь обучаться всю жизнь!». Ill Международный конгресс « » (1983) внес предложение дополнить национальные и международные кодексы о профессиональном моральном долге врача, в основе которых лежит «Клятва Гиппократа», пунктом, обязывающим медиков бороться против ядерной катастрофы. Гиппократ впервые обратил внимание на вопросы должного отношения врача к родственникам больного, к своим учителям, взаимоотношений между врачами. Деонтологические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах Асклепиада, Цельса, Галена и др. В период средневековья разработкой вопросов должного отношения врача к больному занимались представители Салернской медицинской школы, называемой Гиппократовой общиной. Огромное влияние на развитие Д. м. оказали врачи Востока. Ибн-Сина (Авиценна) - создатель «Канона врачебной науки», рассматривая различные стороны врачебной деятельности, подчеркивал неповторимость и обращающихся за медпомощью: «... Каждый отдельный обладает особой натурой, присущей ему лично». Ибн-Сине также приписывают изречение: « должен обладать глазом сокола, руками девушки, мудростью и сердцем льва». Одной из главных идей «Канона врачебной науки» является необходимость предупреждения болезни, на что должны быть направлены усилия и врача, и больного, и здорового. Примечательно, что издавна проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания. Так, врач и писатель Абу-ль-Фарадж, живший в 13 в., сформулировал следующее обращение к заболевшему: « трое - ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один - вы меня одолеете; если ты будешь со мной, будет двое, болезнь останется одна - мы ее одолеем». Большое значение наравне с требованиями к личности врача, его человеческим качествам (порядочности, честности, доброте), придавалось необходимости постоянного самоусовершенствования, ибо малоквалифицированный врач может нанести больному вред, что является грубым нарушением моральных норм врачевания. При капитализме, который породил новые классы и новые общественные отношения, существенно изменились и представления о морали, в т.ч. о нравственных основах врачевания. В «Манифесте Коммунистической партии» отмечалось. «Буржуазия лишила священного ореола все деятельности, которые до тех считались почетными и на которые смотрели с благоговейным трепетом. Врача, юриста, священника, поэта, человека науки она превратила в своих платных наемных работников» (К. Маркс и Ф. Энгельс. Соч., т. 4, с. 427). Однако многие известные врачи, и в их числе Швейцер (A. Schweitzer), Лериш (R. Lenche), Спок (В. Spock), призывали болезни людей не превращать в средство наживы. В современных условиях вопросам Д. м. во всех странах уделяют большое внимание. Принят ряд деклараций, кодексов, правил, которые призваны определить этические нормы поведения врачей. Во многих странах (Франции, ФРГ, Италии, Швейцарии, США и др.) существуют национальные деонтологические кодексы. Ряд документов носит международный характер. К ним следует отнести Женевскую декларацию (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинкско-Токийскую декларацию (1964, 1975), Сиднейскую декларацию (1969), декларацию, касающуюся отношения врачей к пыткам (1975), и др. Однако в международных документах по вопросам Д. м. не всегда учитываются конкретные условия жизни той или иной страны, национальные особенности. В основу Женевской декларации положена «Клятва Гиппократа», но в ней нашли отражение и наиболее острые социальные проблемы 20 в. Так, в декларацию внесены фразы: «Я не позволю, чтобы религия, национализм, политика или социальное положение оказывали влияние на выполнение моего долга... Даже под угрозой я не использую мои знания в области медицины в противовес законам человечности». Последняя фраза, отражая опыт второй мировой войны, закрепляет положения «Десяти Нюрнбергских правил» (Нюрнбергский кодекс, 1947), в которых подчеркивается недопустимость преступных опытов на людях. В 1970 г. вопросы Д. м. обсуждались на Х Международном конгрессе терапевтов в Варшаве и на Международном конгрессе историков медицины в Бухаресте. В 1973 г. деонтологические вопросы медицины в условиях научно-технической революции стали предметом обсуждения специального симпозиума XV Международного философского конгресса в Варне, а в 1974 г. - XVIII Международного конгресса по прикладной психологии в Монреале. В 1989 г. ВОЗ « мира» посвятил проблеме «этика и » специальный номер, в котором затрагиваются и многие вопросы медицинской деонтологии. В России вопросы Д. м. получили правовое отражение еще в ряде документов Древней Руси. Так, в «Изборнике Святослава» (11 в.) имеется указание, что монастыри должны давать приют не только богатым, но и бедным больным. юридических норм Киевской Руси «Русская правда» (11-12 вв.) утвердил положение о праве на медицинскую практику и установил законность взимания врачами с заболевших платы за лечение. В Морском уставе Петра I сформулированы требования к врачу, однако его обязанности рассматривались в отрыве от врачебных прав. Многое для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали передовые русские ученые-медики 18-19 вв.: С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин, В.А. Манассеин. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудрова и произведения Н.И. Пирогова, представляющие собой сплав любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. Всеобщую известность получила подвижническая деятельность доктора Ф.П. Гааза, ставшего главным врачом московских тюрем. Его девизом было: «Спешите делать добро!». В формировании принципов Д. м. большую роль сыграли прогрессивные представители земской медицины, которые считали своим нравственным долгом помогать бедным и обездоленным. Гуманистическая направленность деятельности русских медиков описана в произведениях писателей-врачей А.П. Чехова и В.В. Вересаева. В России выпускники высших медицинских учебных заведений давали так называемое факультетское обещание. Большое место в нем отводилось отношениям между врачами: «Обещаю быть справедливым к своим сотоварищам... Буду по совести отдавать справедливость их заслугам и стараниям...». В СССР разработка вопросов Д. м. получила дальнейшее развитие в трудах многих медиков и философов. Нравственные вопросы деятельности медиков нашли отражение в принятых Верховным Советом СССР в 1969 г. Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении (см. Правовые основы охраны здоровья) и утвержденной Указом Президиума Верховного Совета СССР 26 марта 1971 г. «Присяге врача (Присяга врача) Советского Союза». Наряду с другими положениями в ней определена роль врача в охране и улучшении здоровья людей, в предупреждении заболеваний. Этим подчеркивается профилактическая направленность советского здравоохранения. В связи с важной ролью врачей в борьбе за мир Указом Президиума Верховного Совета СССР от 15 ноября 1983 г. в «Присягу врача Советского Союза» было внесено следующее дополнение: «... Сознавая опасность, которую представляет собой для человечества, неустанно бороться за мир, за предотвращение ядерной войны». Медицинская деонтология охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медиков с больными, их близкими, со здоровыми людьми (практические мероприятия), а также между собой в процессе лечения больного. Должное отношение врача к больному предполагает доброжелательность, сострадание, максимальную отдачу своих умений и знаний, основанных на высоком профессионализме в постоянном самосовершенствовании. Главный принцип в отношении врача к больному состоит в следующем: относись к заболевшему так, как хотелось бы, чтобы относились в аналогичном положении к тебе. Отношение медиков к родственникам больного предполагает приобщение их к борьбе за заболевшего, а также попытки смягчить близких больному людей в случаях, когда лечение неэффективно. При этом следует учитывать психотравмирующий эффект болезни на родственников больного, их реакцию на неблагоприятный исход заболевания, возможности и желание сотрудничать с врачами. В свете профилактической направленности и перспектив развития советского здравоохранения принципиально важен вопрос об отношении медиков к здоровым людям. Врач должен стараться сделать здорового человека своим союзником в борьбе за сохранение здоровья. Научно-технический прогресс обусловил возникновение ряда новых нравственных проблем в области Д. м., в частности касающихся отношений медиков между собой, что существенно сказывается на эффективности медпомощи. Научно-техническая революция и специализация в медицине резко увеличили число врачей и средних медработников, принимающих участие в лечебно-диагностическом процессе. Поэтому возросло значение сотрудничества между ними. Вопросы взаимоотношений врачей между собой приобретают особую актуальность в связи с разрешением в СССР индивидуальной трудовой деятельности (см. Кооператив медицинский).
Основой поведения врачей, работающих в кооперативах, остается выполнение требований, обязательных для всех медиков в стране при выполнении ими своего профессионального долга. На многих научных форумах, посвященных проблемам Д. м., обсуждался вопрос о том, что , аппаратура, многочисленные лабораторные анализы отдалили врача от больного и обезличили пациента. На фоне прогрессирующей специализации и улучшения технической оснащенности медицины может теряться не только целостное больного, но и интерес к нему как к личности. Это явление получило название дегуманизации, или «ветеринаризации», медицины. Ухудшаются возможности психотерапии, часто возникают ситуации, когда лечат болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для нарушения изначальных принципов, служащих основой врачебной деятельности. В таких условиях потребность больного в сердечном отношении к нему медиков еще более возросла. При всем том, что техника, особенно компьютерная, способствует объективизации диагностического, лечебного и прогностического процессов, была и остается сплавом науки и искусства. А.Ф.
Билибин писал: «При врачевании должно использоваться не одно крыло (наука), а два крыла - наука и искусство. Для настоящего полета (врачевания) нужен взмах обоих крыльев. Без проникновения во внутренний мир больного человека, чему способствует искусство, врачевание неполноценно». Эту же мысль лапидарно выразил Б.Е. Вотчал: «„Знающий врач“ и „хороший врач“» - не синонимы». В литературе по вопросам Д. м.
уделяется мало внимания проблеме старения населения, росту удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, что отмечается за последние десятилетия и станет еще более актуальным в будущем. Медики недостаточно знакомы с психологией старения, прекращения профессиональной деятельности, одиночества. Это может быть причиной возникновения психических травм у пациентов. В условиях возросших возможностей медицинской науки и практики появились новые проблемы, связанные с медицинской генетикой, регуляцией рождаемости и прерыванием беременности, экспериментами на людях. Последний вопрос специально освящен в Нюрнбергском кодексе, Хельсинкско-Токийской декларации и решениях XV конференции Совета международных организаций медицинских наук (Манила, 1981), одобренных специальным комитетом ВОЗ. Согласно этим документам, интересы испытуемых должны всегда превалировать интересами науки и практики. Гуманистическая направленность документов, касающихся экспериментов на людях, безусловно заслуживает положительной оценки. Однако никакой документ не может предусмотреть всего, что связано с такими исследованиями, в частности индивидуальную , степень добровольности согласия испытуемого и др. Поэтому необходима конкретизация и разработка моральных норм применительно к появляющимся новым типам экспериментов. Практическим решением этой задачи занимаются национальные и международные организации, в некоторых случаях с участием не только медиков, но и представителей общественности. В связи с развитием здравоохранения возникает ряд новых вопросов, связанных с соблюдением врачебной правды и врачебной тайны (Врачебная тайна).
Врачебная правда предполагает такую информацию для больного и близких ему людей, которая не приносит вреда. Что же касается врачебной тайны, то вследствие увеличения числа лиц, имеющих к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой медперсонал, представители профсоюзной организации и др.), эта проблема выходит за рамки только врачебной. Поэтому правильнее говорить о медицинской тайне. Кроме того, возросшая образованность пациентов обусловливает их повышенный интерес к диагнозам, результатам исследований, прогнозу болезни. Медицинская тайна предполагает неразглашение сведений о болезни (если это не противоречит интересам общества) не только окружающим, но в ряде случаев и самому больному. Надо беречь пациента от тех сведений, которые могут нанести вред его психике и бороться с болезнью. Несоблюдение медицинской тайны медиками влечет за собой меры общественного воздействия. В особых случаях, повлекших за собой тяжелые последствия, возможно привлечение виновного к уголовной ответственности. Успехи реаниматологии, возросшие возможности длительного поддержания функций ряда органов и систем при необратимом прекращении функции головного мозга (см. Смерть мозга),
потребности трансплантации органов вынесли на повестку дня целый ряд серьезных морально-этических и юридических проблем, связанных с определением достоверных критериев наступления смерти и поведением врача у постели умирающего (см. Смерть).
Принципы советской Д. м. предполагают безусловную необходимость борьбы за больного с использованием всех возможных средств. Умышленное ускорение летального исхода безнадежно больного из ложно понимаемых гуманных соображений (см. Эйтаназия) с позиций советской медицины является недопустимым. Несоблюдение норм нравственности само по себе не является предметом юриспруденции, в качестве судей выступает общественность, а если проступок не обусловлен некорригируемыми особенностями личности медработника - собственная совесть. Преступления медиков (см. Медицинские правонарушения) рассматриваются в уголовных кодексах с учетом особенностей той или иной страны. Серьезные нравственные конфликты возникают в связи с врачебными ошибками (Врачебные ошибки).
По существующим в СССР определениям, они не содержат элемента предумышленности и не наказуемы. Для разбора особо конфликтных ситуаций, когда допущены грубые ошибки или иные прегрешения против врачебного долга, в 1987 г. при МЗ СССР создана специальная Высшая аттестационная комиссия. При некоторых врачебных обществах начали функционировать суды чести. За рубежом (США, ФРГ, Франция и др.) участились случаи предъявления врачам иска по поводу запоздалой госпитализации, неправильного лечения и т.п. Требования компенсации рассматривают суды, медицинские ассоциации, специальные комиссии «премирования» и др. В 1956 г. в Гаване совместным научным комитетом в составе Международного комитета Красного Креста, Международного комитета по военной медицине и фармации. Всемирной медицинской ассоциации при участии в качестве наблюдателя ВОЗ были приняты «Положения на период вооруженного конфликта». Документ гласит, что требования Д. м. в период вооруженного конфликта идентичны принципам Д. м. в мирное время. Врач обязан оказывать необходимую помощь больному независимо от его расы, национальности, вероисповедания, политических убеждений, принадлежности к той или иной воюющей стороне. На состоявшейся в Праге (1974) IV Международной медико-правовой конференции было высказано мнение, что в связи с появлением новых морально-этических проблем в медицине целесообразно создание медицинского права. Эту точку зрения поддержали и представители СССР. Присяга, которую не дают представители ни одной другой мирной специальности, подчеркивает уникальность деятельности врача. Профессия врача предполагает органичное сочетание гуманизма, высоких нравственных качеств и глубоких профессиональных знаний. Многие медики правильно сознают свой моральный долг перед обществом. Не случайно врачи многих стран мира принимают участие в борьбе за мир на Земле, за предотвращение ядерной катастрофы. В 1985 г. движению «Врачи мира за предотвращение ядерной войны» присуждена Нобелевская премия мира. Библиогр.:
Билибин Д.Ф. Горизонты деонтологии, Вести. АМН СССР, № 5, с. 35, 1979; Грандо А.А. Врачебная этика и медицинская деонтология, Киев, 1988; Сук И.С.
- (медицинская деонтология) раздел этики, изучающий проблему взаимоотношений медицинских работников с пациентами и коллегами. Профессиональная этика это принципы поведения в процессе профессиональной деятельности человека. Считается,… … Википедия
- (от греч. δέον должное) учение о проблемах морали и нравственности, раздел этики. Термин введен Бентамом для обозначения теории нравственности как науки о морали. Основы деонтологии в отечественной медицине заложил заслуженный… … Википедия
- (греч., от deon, deontos необходимое, и logos слово). Учение о правах и обязанностях учение о нравственности. Словарь иностранных слов, вошедших в состав русского языка. Чудинов А.Н., 1910. ДЕОНТОЛОГИЯ [Словарь иностранных слов русского языка I Деонтология (от греч. déon, родительный падеж déontos нужное, должное и...Логия) раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и должного. Термин введён английским философом утилитаристом И. Бентамом, который употребил его для … Большая советская энциклопедия
- (греч. deon, deontos должное, надлежащее) в медицине см. Медицинская деонтология … Большой медицинский словарь
Наука, занимающаяся изучением этики и корректного поведения, а также определенных обязанностей врача по отношению к больному. Медицинская деонтология занимается изучением правил поведения врача по отношению к своим пациентам и врачей между собой; … Медицинские термины
Медицинская деонтология
- см. Деонтология … Криминалистическая энциклопедия
Деонтология
- – юридические, профессиональные и моральные правила и нормы общения медицинских работников (врачей и медсестер) с больными. Данная этика подразумевает, в основном, чтобы врачи воздерживались от сообщения больному о неизлечимости его заболевания,… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике
ДЕОНТОЛОГИЯ
- (deontology) наука, занимающаяся изучением этики и корректного поведения, а также определенных обязанностей врача по отношению к больному. Медицинская деонтология занимается изучением правил поведения врача по отношению к своим пациентам и врачей … Толковый словарь по медицине
Этические нормы и принципы поведения медицинского работника при выполнении прфоессиональных обязенностей.
греч.: deon (deontos) должное + logos – слово, учение) 1) учение о долге, составляющее рездел этики; 2) мед.: совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполненинии своих профессиональных обязанностей.
Отличное определение
Неполное определение ↓
наука или учение о должном. Термин впервые употреблен Бентамом в качестве синонима научной этики в целом («Деонтология, или Наука о морали». Deontology or The Science of morality, v. 1-2, 1834), однако впоследствии он приобрел более узкое и специальное значение, точнее отвечающее его этимологии. В современной философии деонтология обычно трактуется как этика долга, отличная от этики добра, или акстлогии. Основанием для такого разграничения является наличие в морали двух формально и функционально разных способов декларирования нравственной позиции-в виде императивов, выражающих долженствование или запрет, и в виде оценок, выражающих одобрение или осуждение. Признание долга и добра специфическими и вместе с тем равноправными понятиями приводит к представлению о деонтологии и аксиологии как о двух относительно самостоятельных разделах этики, каждый из которых имеет собственную проблематику. Нередко, однако, деонтология выступает и в качестве особой концепции, отстаивающей логический приоритет, «первичность» долга перед добром и тем самым отрицающей самостоятельный статус аксиологии. Так, Кант (которого принято считать основоположником этого подхода) утверждал, что само понятие добра производно от понятия долга: «добром» мы называем именно то, чего требует долг; попытка же определить добро помимо долга даст нам лишь эмпирическое представление о предмете удовольствия, но не понятие о моральном добре самом по себе. Сходную позицию занимает и современный деонтологический интуитивизм (У. Росс, W. Ross; Ч. Брод, Ch. Brod; и др.), противостоящий аксиологическому интуитивизму. Еще один тезис этической деонтологии состоит в отрицании необходимости учитывать мотивы, цели и последствия того или иного поступка для квалификации его вообще как морального: нравственная специфика поступка определяется исключительно побудительным импульсом, «энергией» долга, а не тем, ради чего он совершается. Этим утверждением деонтология противополагает себя телеологической И консеквенциальной этике- гедонизму, утилитаризму и др.
Все эти теоретические коллизии обусловлены, гл. о., несовпадением философских, метафизических посылок, на которых основываются указанные концепции. В реальном же нравственном сознании формальные различия суждений добра и долга не заслоняют их смыслового единства и не служат препятствием для адекватной, равноценной взаимозамены этих понятий в соответствующих контекстах.
Отличное определение
Неполное определение ↓
deontology) - наука, занимающаяся изучением этики и корректного поведения, а также определенных обязанностей врача по отношению к больному. Медицинская деонтология занимается изучением правил поведения врача по отношению к своим пациентам и врачей между собой; вопросом, необходимо ли сообщать пациенту о том, что он неизлечимо болен, или нет, а также некоторыми другими проблемами. Наиболее известен свод применяемых в медицине этических норм, сформулированный Гиппократом (клятва Гиппократа).
(от греч. deontos – нужное, должное и logos – учение) -1) раздел этики, рассматривающий личность в свете проблем долга, должного; 2) одновременно учение о профессиональной этике психиатра, психолога.
греч. deontos, должное, logos - слово, понятие, учение) - 1. раздел этики, учение о должном; 2. медицинская деонтология - совокупность этических норм профессиональной деятельности медицинского работника с положенной в их основу нравственным принципом Гиппократа «не вредить пациенту ни делом, ни словом». Заметим, что основа врачебной этики формулируется здесь негативным образом, она, эта основа, как бы не подразумевает позитивной, действенной нравственной позиции. На самом деле нравственный долг врача в первую очередь требует от него действовать, как говорят, «на совесть», а не ради славы, денег или «за страх», с оглядкой на прокурора, который призван заменить чью-то совесть. Тем более, что в самих правоохранительных органах существуют серьезные проблемы как с деонтологией, так и с соблюдением норм закона. Так, по данным следственного комитета при прокуратуре РФ, на начало 2011 г. 34 % всех коррупционных дел в РФ заведены на работников правоохранительной сферы. И это при том, что иррациональные, явно коррупционные зарплаты и пенсии судей и тех же прокуроров на порядок превышают таковые у врача или учителя. Приоритет нравственного начала над правовым рассматривается как традиционный во врачебной деятельности отечественного врача, вероятно потому, что в народе издавна принято считать, что законы пишут люди, причем не обязательно самые достойные, а совесть создает природа человека, а для верующих людей она есть сам Господь в человеческой душе. Законами и указами разваливают не только государства, но и процесс формирования нравственных убеждений. По данным упомянутого комитета, по числу коррупционных дел министерство здравоохранения и социального развития вышло на конец 2010 г. на почетное четвертое место.
Для психиатра его нравственный долг имеет особенное, специфическое значение в связи с тем, что некоторые и даже многие его пациенты воспринимают адекватное предложение о госпитализации в психиатрическое учреждение, советы о целесообразности специфической терапии, как оскорбление, моральный вред, насилие, посягательство на права и свободы личности. С этим в значительной степени связаны появление безумного по своей сути антипсихиатрического движения, а также широкое распространение мифологии, в которой психиатры нередко предстают в глуповато-анекдотическом виде или, что еще чаще, в самом зловещем, садистическом облике, которым только и нужно, что стигматизировать, мучать людей, экспериментировать над ними, навешивать ярлыки, калечить их судьбы, и которые ничего другого делать просто не умеют и не желают делать. С давлением упомянутого движения в своей стране и стремлением угодить руссофобски настроенным политикам страны связано, очевидно, принятие у нас соответствующих законов, призванных, наконец, будто бы положить конец произволу психиатров самого черного, диктаторского, коммунистического периода существования страны, который, по словам «страдальца карательной психиатрии» Буковского, подлежит безусловному осуждению и заслуживает самого сурового приговора. Отказ от применявшейся ранее практики принудительной госпитализации и недобровольного лечения, когда это действительно показано, необходимо и понятно любому профессионально подготовленному врачу, замаскированный расплывчатыми формулировками, зафиксированными в законе об оказании психиатрической помощи в РФ (1993), несет явственный отпечаток этой разрушительной по своей сущности антипсихиатрической, если не сказать антисоциальной тенденции.
На деле упомянутый закон, вопреки декларируемым в нем высоким гуманистическим ценностям, зачастую серьезно затрудняет оказание своевременной помощи пациентам, поскольку последние, в силу нередко свойственной им анозогнозии, а вдобавок и присущих всякому обывателю предрассудков и суеверий, особенно касающихся психиатрической патологии, сравнительно редко осознанно соглашаются на лечение и тем более сами обращаются с такой просьбой. Откладывание в таких случаях помощи на неопределенное время причиняет серьезный ущерб как им самим, так и их близким, жизнь которых нередко превращается в кошмар, часто страдают и многие окружающие люди (между прочим, в литературе едва ли найдется серьезное исследование того, во что обходится домочадцам такой многолетний стресс, как жизнь бок о бок с психиатрическим пациентом, которому, по формальным основаниям, нет возможности оказать своевременную помощь). Этот закон, кроме того, демобилизует врачей неотложной помощи и дежурантов приемных отделений больниц, некоторые из которых предпочитают отказывать в необходимой помощи опять же по буквальным основаниям, с формальной точки зрения правильно ссылаясь на этот пресловутый закон (например, «галлюцинаций нет, госпитализация не показана», «пациент правильно ориентирован, психоза у него нет, ему следует лечиться амбулаторно» и т.п.). Иными словами, упомянутым законом фактически положено начало разрушению врачебной деонтологии, а не поощрению нравственной позиции врача, поскольку он далеко не всегда стоит на стороне принципа своевременного оказания специализированной помощи психиатрическому пациенту и его близким, как того требуют от врача вековые этические принципы. Последние, должен он делать вывод, устарели, от них пора отказаться, так как отныне все определяет параграф закона, а не норма морали. Кроме того, в силу упомянутого закона в населении страны начался и быстрыми темпами продолжается процесс накопления психотических пациентов, скорые психиатрические бригады временами бывают буквально заваленными заявками на вызова, пограничные отделения многих психиатрических больниц фактически превращаются или уже превратились в общепсихиатрические. Растет преступность, особенно бытовая, в значительной степени связанная именно с психиатрической, наркологической патологией и расстройствами личности, но которая лишь в малой части учитывается статистикой.
То же, что и о законе, можно сказать об официально принятом на Пленуме правления общества Российского общества психиатров в 1994 г. отечественном кодексе этики психиатра, где говорится: следующее::» Никакое психиатрическое вмешательство не может быть произведено против или независимо от воли пациента, за исключением случаев, когда вследствие тяжелого психического расстройства пациент лишается способности решать, что для него является благом, и когда без такого вмешательства с высокой вероятностью может последовать серьезный ущерб самому пациенту или окружающим. Применение психиатром к пациенту в этих случаях недобровольных мер необходимо и морально оправдано, но допустимо лишь в пределах, которые определяются наличием такой необходимости». Основываясь на подобных указаниях («непосредственная опасность больного для себя или окружающих», «неспособность решать, что есть благо», «высокая вероятность ущерба для себя и окружающих» и т.п.), врач едва ли сможет доказать на суде, лицам, совершенно некомпетентным в области психиатрии, правомерность принятых им недобровольных мер помощи, даже если фактически, процессуально и с моральной точки зрения он будет абсолютно прав. Очевидно, получив взыскание или иное наказание, в другой раз он не раз подумает, стоит ли ему повторять свой моральный подвиг. Реальное решение проблемы совершенствования психиатрической службы состоит не в том, чтобы написать благозвучный закон с ритуальным перечислением всех демократических ценностей и делать вид, будто он исполняется ко всеобщему удовлетворению. Оно, это решение, очевидно для всякого врача, и кроется оно в том, чтобы обеспечить, наконец, психиатру просто нормальные условия для выполнения его чрезвычайно сложных в интеллектуальном и эмоциональном плане обязанностей, вернуть ему в глазах общества нормальный человеческий облик, сохранить его профессию уважаемой и престижной, создать ему условия для постоянного профессионального роста, а не оплачиваемой им же самим видимости последипломного обучения, а помощь пациентам сделать доступной на самых ранних этапах развития психического расстройства, бесплатной, а не доходной для фармацевтических дельцов, каковой она ныне становится, и по-настоящему квалифицированной, комплексной, проводимой совместно с клиническими психологами, социальными работниками, экспертными службами и общественными организациями.
Нельзя жить приятно, не живя разумно, нравственно и справедливо
Эппкур
Каждый специалист, работающий со здоровыми и больными людьми, должен приобрести знания и навыки общения с ними, навыки педагога и воспитателя. Особенно важное значение приобретает это положение, если речь идет об общении врача, воспитателя (педагога) с бальными или инвалидами. По сути, в этих,целях вполне приемлемо использовать основные принципы медицинской деонтологии и этики
Цели медицины органически включают в себя нравственные оценки не только потому, что предполагают этические нормы взаимоотношений врача и больного, по и потому, что соблюдение деоптологичес- ких норм медиками само по себе дает лечебный эффект.
Добродетель и мудрость без знания правил поведения подобны иностранным языкам, потому что их в таком случае обычно не понимают Ф. Бэкон
Деонтология (греч. deon, deontos - должное, надлежащее + logos - учение) - совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей (БМЭ, т.7, с. 109, 1977).
Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале XIX в. английским философом Бентамом. Некоторые авторы отождествляют понятия врачебной этики и деонтологии. На самом деле эти понятия тесно связаны между собой, но не тождественны, так как деонтология - это учение о правилах поведения врача, вытекающих из принципов врачебной этики и па них построенных.
Предметом медицинской деонтологии являются главным образом вопросы разработки этических норм и правил поведения медицинского работника при его общении с больными. Однако, несмотря на то, что понятия «медицинская деонтология» и «медицинская этика» нетождественны, они должны рассматриваться в диалектической взаимосвязи, «...под медицинской деонтологией мы... должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала» (Н.И. Пирогов).
Нормы и принципы врачебной деонтологии и этики могут верно ориентировать медицинского работника в его профессиональной деятельности только в том случае, если они не произвольные, а научно обоснованы. Только тогда они будут теоретически осмысленными и найдут широкое признание. Великий врач далекого прошлого Гиппократ писал: «Врач - философ, он равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что имеется для мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха «перед Богами», божественное превосходство».
Соблюдение моральных норм является одной из необходимых сторон в деятельности любого специалиста, работающего с людьми. Важнейшей чертой их морального долга является то, что все их поступки и действия выступают как должное. А.П. Чехов говорил, что «профессия врача - подвиг, она требует самоотверженности, чистоты души и чистоты помыслов».
Медицинская деонтология - паука о должном, разрабатывает принципы поведения медицинского персонала, направленные на достижение максимального лечебного и оздоровительного эффекта посредством строгого выполнения медиками этических норм и правил поведения. Принципы поведения врача вытекают из сущности его гуманной деятельности. Поэтому недопустим бюрократизм, формальное бездушное отношение к больному человеку (инвалиду).
Основные принципы, регламентирующие нравственный облик врача, формировались на протяжении столетий. Уже в индийском своде законов Ману «Веды» детально перечислены правила поведения врача, понимаемые как этические нормы.
В античном мире медицинские воззрения, как правило, были непосредственно связаны с философскими, этическими и социальными доктринами. Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины как пауки и как нравственной деятельности принадлежит основоположнику научной медицины Гиппократу. Непосредственное отношение к проблемам медицинской деонтологии имеют разделы сборника Гиппократа «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении». Здесь Гиппократ сформулировал рад деонтсшогических норм. Обязанности врача по отношению к больному Гиппократ сформулировал в знаменитой «Клятве»: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... В какой бы дом ни вошел, я пойду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного... Что бы я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...®.
В средневековой медицине врачам также не были чужды нормы медицинской деонтологии. Например, они были изложены в «Салернском кодексе здоровья» и в «Каноне врачебной пауке» и «Этике» Ибн Сины.
В эпоху Возрождения получили признание гуманные заветы великих античных медиков. Известный врач и химик Т. Парацельс писал: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководиться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; величайшая основа лекарства - любовь».
Русские клиницисты (М.Я. Мудров, С.П. Боткин, А.А. Остроумов и др.) строго придерживались принципов деонтологии в своей профессиональной деятельности. Большое влияние па формирование отечественной медицинской деонтологии оказали передовые общественные деятели, гуманисты А.И. Герцен, Д.И. Писарев, Н.Г. Чернышевский и др.
Заслуга введения в практику советского здравоохранения термина «медицинская деонтология» и раскрытия его содержания принадлежит Н.Н. Петрову, который определил ее как «...учение о принципах поведения врача пе для достижения индивидуального благополучия и почестей, но для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».
Строить свою деятельность в соответствии с требованиями медицинской деонтологии может только врач, избравший свою профессию по призванию. Любить свою профессию - это значит любить человека, стремиться помочь ему, радоваться его выздоровлению.
Ответственность за больного и его здоровье - главная черта нравственного долга врача. Вместе с тем в задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного.
В создании оптимальной обстановки в лечебных учреждениях, высокой служебной и профессиональной дисциплины врачу помогают медицинские сестры. Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность - основные качества, необходимые медицинской сестре. Она должна хорошо владеть искусством слова в общении с больными и их родственниками, соблюдать чувства меры и такта, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия между больным и врачом.
Отношения между врачами, сестрами и младшими медицинскими работниками должны быть безукоризненными и основываться па абсолютном взаимном доверии. В лечебных учреждениях должна быть создана такая обстановка, которая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу доверия к врачу.
Этика есть безграничная ответственность за все, что живет.
А. Швейцер
Этика (от греч. cthika - обычай, прав, характер) - философская наука, изучающая вопросы морали и нравственности.
Этика. В более узком смысле под медицинской этикой понимают совокупность нравственных норм профессиональной деятельности медицинских работников. В последнем значении медицииская этика тесно соприкасается с медицииской деонтологией.
Этика изучает взаимоотношения людей, их мысли, чувства и дела в свете категорий добра, справедливости, долга, чести, счастья, достоинства. Этика врача - это истинно человеческая мораль и поэтому врачом может быть только хороший человек.
Нравственные требования к людям, занимающимся врачеванием, были сформулированы еще в рабовладельческом обществе, когда произошло разделение труда и врачевание стало профессией. С глубокой древности врачебная деятельность высоко чтилась, ибо в основе се лежало стремление избавить человека от страданий, помочь ему при недугах и ранениях.
Наиболее древним источником, в котором сформулированы требования к врачу и его права, считают относящиеся к XVIII в. до н.э. «Законы Хаммурапи», принятые в Вавилоне. Неоценимую роль в истории медицины, в том числе в создании этических норм, принадлежит Гиппократу.
Ему принадлежат аксиомы: «Где любовь к людям, там и любовь к своему искусству», «Не вредить», «Врач-философ подобен Богу»; он создатель пережившей века «Клятвы», носящей его имя. Гиппократ впервые уделил внимание отношениям врача с родственниками больного, взаимоотношениям врачей. Этические принципы, сформулированные Гиппократом, получили дальнейшее развитие в работах античных врачей А. Цельса, К. Галена и др.
Огромное влияние на развитие медицинской этики оказали врачи Востока (Ибн Сипа, Абу Фарзджа и др.). Примечательно, что еще в древние времена проблема отношения врача к больному рассматривалась в плане их сотрудничества и взаимопонимания.
В России очень много для пропаганды гуманной направленности врачебной деятельности сделали передовые русские ученые: С.Г. Зыбелин, Д.С. Самойлович, М.Я. Мудров, И.Е. Дядьковский, С.П. Боткин, земские врачи. Особо следует отметить «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача», «Слово о способе учить и учиться медицине практической» М.Я. Мудрова и произведения Н.И. Пирогова, представляющие собой «сплав» любви к своему делу, высокого профессионализма и заботы о больном человеке. Всеобщую известность получил «святой доктор» Ф.П. Гааз, девизом которого было «Спешите делать добро!».
Гуманистическая направленность деятельности русских медиков разносторонне описана в произведениях писателей-врачей А.ТТ. Чехова, В.В. Вересаева и др.
Мораль является одной из древнейших форм социальной регуляции поведения людей и человеческих взаимоотношений. Основные нормы морали человек усваивает в процессе воспитания и следование им воспринимает как свой долг. Гегель писал: «Когда человек совершает тот или другой нравственный поступок, то этим он еще не добродетелен; он добродетелен лишь в том случае, если этот способ поведения является постоянной чертой его характера».
По этому поводу Марк Твен заметил, что «не очень удачно мы используем свою нравственность в будние дни. К воскресенью она всегда требует ремонта».
Нравственно развитый человек обладает совестью, т.е. способностью самостоятельно судить, соответствуют ли его поступки принятым в обществе моральным нормам, и руководствуется этим суждением при выборе своих действий. Нравственные начала особенно необходимы тем специалистам, объектом общения которого являются люди.
Некоторые авторы полагают, что никакой особой врачебной этики не сущсствуст, что есть этика вообще. Однако неверно отрицать существование профессиональной этики. Ведь в каждой конкретной сфере общественной деятельности отношения людей специфичны.
Каждый вид труда (врача, юриста, педагога, артиста) накладывает профессиональный отпечаток на психологию людей, на их нравственные взаимоотношения. Интересные мысли о связи нравственного воспитания с профессиональным разделением труда высказывал еще Гельвеций. Он говорил, что в процессе воспитания надо знать «какие таланты или добродетели свойственны человеку той или иной профессии».
Профессиональную этику надо рассматривать как специфическое проявление общей этики в особых условиях конкретной деятельности Профессиональная этика - это раздел науки о роли нравственных начал в деятельности соответствующего специалиста, включающих в себя вопросы гуманизма, проблемы долга, чести и совести. Предметом профессиональной этики является также изучение психоэмоциональных черт того или иного специалиста, проявляющихся в его взаимоотношениях с больными людьми (инвалидами) и со своими коллегами па фоне определенных социальных условий.
Особенности профессиональной деятельности врача обусловливают то, что во врачебной этике всегда в сравнительно большей степени, во всяком случае, больше, чем в этических нормах, которые регламентируют деятельность людей других профессий, выражены общечеловеческие нормы нравственности и справедливости.
Нормы и принципы врачебной этики могут верно ориентировать медицинского работника в его профессиональной деятельности только в том случае, если они не произвольные, а научно обоснованы. Это значит, что различные рекомендации относительно поведения врачей, медицинской практикой, нуждаются в теоретическом (к мыс "іпіммии.
Медицинская этика должна строиться па глубоком понимании закони» природной и социальной жизни человека. Без связи с наукой нравственные нормы в медицине превращаются в беспочвенное сострадание к человеку. Истинное сострадание врача к больному (инвалиду) должно основываться на научных знаниях. По отношению к больному (инвалиду) врачи должны вести себя не как безутешные родственники. По высказыванию А.И. Герцена, доктора «могут в душе плакать, принимать участие, но для борьбы с болезнью надобно понимание, а не слезы». Быть гуманным по отношению к больным людям (инвалидам) - это дело не только сердца, но и медицинской науки, врачебного разума.
Некоторые из несостоявшихся медиков настолько умело согласуют свое поведение с потребностями врачебной этики, что их почти невозможно попрекнуть в отсутствии призвания к медицине. Речь идет «о том холодно деловом бухгалтерском, безразличном отношении к острейшим людским трагедиям, - писал известный отечественный хирург С.С. Юдин, - когда за личиной так называемой профессиональной выдержки и сдержанного мужества фактически скрывают эгоистическую бесчувственность и нравственную апатию, моральное убожество».
Наиболее важные принципы врачебной этики
Многие из перечисленных принципов универсальны, т.е. характерны для деятельности любых специалистов, общающихся с людьми, в том числе с больными и инвалидами.
Проблема отношений врача и больного (инвалида) была всегда важной проблемой медицины на всех этапах ее развития.
Уже в древних рукописях Египта, Индии имеются указания о том, каким должен быть врач по своим нравственным качествам, какими правилами он должен руководствоваться в своем отношении к больным и коллегам. Древнее индийское изречение гласит: «Для больных врач - отец, для здоровых - он друг. Когда болезнь миновала и здоровье восстановилось - он охранитель».
Сохранилась весьма любопытная молитва врача, относящаяся к XII в. В ней говорится: «Даруй мне любовь к людям, избавь меня от корыстолюбия, тщеславия, чтобы они не ввели меня в заблуждение и не мешали приносить пользу людям, сохрани мне силы моего тела и моей души, чтобы я мог помогать бедному и богатому, доброму и злому, врагу и другу, пусть в каждом страждущем я всегда буду видеть только человека».
Вопросы врачебной этики занимали видное место и в истории русской медицины. Впервые врачебная деятельность в России была регламентирована при Петре I. Уже в его первых указах обращается внимание на то, какими соображениями этического порядка должны руководствоваться врачи при исполнении своих обязанностей. В одном из Петровских указов сказано: «Чтобы доктор в докторстве доброе основание и практику имел, трезвым, умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин свой как нощно, так и денно отправлять мог... У каждого врача есть первый долг быть человеколюбцем и во всяком случае быть готовым к подаванию помощи людям, болезнями одержимыми».
Лучшие представители отечественной медицины Зыбелин, Мудров, Боткин и др. в своих трудах немало внимания уделяли вопросам поведения врача, тем моральным качествам, которые необходимы для того, чтобы он пользовался авторитетом. Известный московский врач Гааз в начале XIX в. писал: «Самый верный путь к счастью не в желании быть счастливым, а в том, чтобы делать других счастливыми. Для этого нужно внимать нуждам людей, заботиться о них, не бояться труда, помогая им советом, словом, любить их, причем чем чаще проявлять эту любовь, тем сильнее она будет становиться».
Каждая профессия требует призвания. Особенно это необходимо для специалистов, работающих с людьми. Великий русский клиницист Мудров считал, что приобретение профессии врача должно быть не делом случая, а призванием. Он писал: «Посредственный врач приносит больше вреда, чем пользы: больные, оставшиеся без его медицинской помощи, могут выздороветь, а пользованные этим врачом умирают».
Известный отечественный писатель К. Паустовский так охарактеризовал понятие «призвание»: «Врачевание - не ремесло и не занятие, а выполнение долга. Врачевание - это призвание выполнить свой долг». Напомню, что слово «призвание» произошло от слова «зов».
Честность, правдивость, душевная чистота, чувство моральной ответственности перед своей совестью, коллективом, обществом - это главное, чем измеряются требования к любому специалисту, чем определяется мера их ценности, понимание ими своего долга.
Вопросы деонтологии надо рассматривать в плане выполнения принципов поведения тех или иных специалистов в своей профессиональной деятельности. В этой связи важное значение приобретает общеэтичсс- к.di к.ік-юрия долга. «У нас есть всегда один якорь, с которого если сам не м>"н им., никогда не сорвешься - чувство долга» (И.С. Тургенев). В лнешшках Л.Н. Толстого есть высказывание о чувстве долга, личной омісісиїениости каждого человека перед другими: «Цель жизни - есть добро. Жить для других кажется трудно так же, как трудно работать. Чем больше служить другим (с усилием), тем радостнее, чем больше служить себе (без усилия), тем тяжелее жизнь». В. Гете принадлежат замечательные слова: «Долг - это любовь к тому, что сам приказываешь себе. Как можно познать себя? Не путем созерцания, но только путем деятельности. Попробуй исполнить свой долг, и ты узнаешь, что в тебе есть».
Долг вообще и долг любого специалиста в частности состоит, прежде всего, в том, чтобы честно и хорошо выполнять свой долг. В толковом словаре указывается, что «честь - внутренне нравственное достоинство человека, доблесть, честность, благородство души и чистая совесть».
В основе поведения любого специалиста должны находиться требования гуманизма. Отсюда высший моральный долг его должен найти свое проявление в бескорыстном служении людям. В моральном долге должна быть выражена необходимость любви к человеку. При этом в деятельности любого специалиста особенно важно, чтобы исполнение долга органически сочеталось с внутренней убежденностью, переходящей в привычное повседневное поведение. «О нравственных качествах человека нужно судить не по отдельным его усилиям, а по его повседневной жизни» (Паскаль).
Выполнение долга врачом - дело нелегкое. Исполнение долга требует определенных усилий, ибо долг и личные желания врача не всегда совпадают. «Человек живет на земле не для того, чтобы стать богатым, но для того, чтобы стать счастливым» (Стендаль). Высоконравственный характер - высшая цель человеческих стремлений.
Исполнение врачебного долга предполагает убеждение в необходимости подчинить свои личные желания требованиям долга. В жизни бывает и так, что врачу приходится поступаться личными интересами, если это нужно для спасения жизни других. Н.А. Добролюбов говорил: «Не того надо назвать человека истинно нравственным, кто только терпит над собой веление долга, как какое-то тяжелое иго, как нравственные вериги, а именно того, кто заботится слить требования долга с потребностями существа своего, кто старается переработать и свою плоть, и кровь внутренним процессом самосознания и самовоспитания так, чтобы они не только сделались истинно необходимыми, но и доставляли внутреннее наслаждение».
Некоторые мудрые изречения:
«Живет свободно только тот, кто находит радость в исполнении своего долга» (Цицерон);
«Долг! Ты возвышенное великое слово. Это имеино то великое, что возвышает человека над самим собой» (Э. Кант);
«Нет другого величия, кроме величия исполненного долга, нет другой и радости» (Э. Ренан).
Современное развитие медицинской техники, лабораторных и инструментальных методов исследования ведет к замене непосредственных контактов «врач - больной» отношениями «врач - прибор больной». Возникает опасение, что врач, доверяясь технике, перестает совершенствовать свои знания, что технизация может повлиять на взаимоотношения врача и больного и привести к нарушению оптимального психологического контакта между ними. Поэтому высокая культура врача, сочетания развитого клинического мышления и современных научных знаний приобретают подчеркнутое де- онтологическое значение. Прибор не должен заслонять личность больного.
«Кризис человека...коренится не в самой человеческой природе; он не является каким-то неотъемлемым его свойством...; нет, это скорее кризис цивилизации или культуры, который является причиной глубокого несоответствия между мышлением и поведением человека, с одной стороны, и изменяющимся реальным миром - с другой. И кризис этот - при всей его глубине и опасности - все-таки можно преодолеть» (А. Печчеи).
Человек, который думает талько о себе и ищет во всем своей выгоды, fie может быть счастлив Хочешь жить для себя, живи для других
Сенека
Авторитет врача играет большую роль в установлении оптимального психологического контакта с больным, а следовательно, во многом определяет эффективность лечения. На всех этапах врачевания исключительно важное значение имеет хороший контакт, установленный между больным и врачом. Отсутствие такого контакта может быть одной из основных причин неверной диагностики и безуспешного лечения. Врачу надо верить безраздельно. Лечить сомневающегося пациента очень трудно. В.В. Вересаев указывал, что «врач может обладать замечательным распознавательным талантом, уметь улавливать самые тонкие детали своих назначений и все это останется бесплодным, если у него нет способности подчинить себе душу больного». Таким образом, несомненно, что психологическая совместимость врача и пациента играет ведущую роль в процессе врачевания.
В этой связи большое значение приобретает необходимость завоевать доверие больного. Предпосылки возникновения положительных психологических отношений между врачом и пациентом являются, несомненно, квалификация, опыт и искусство врача. Однако квалификация служит только инструментом, применение которого с большим или меньшим эффектом зависит от других сторон личности врача. Это вытекает из доверия к врачу. Ведь «врач - тот единственный человек, которому мы, не смущаясь, смеем говорить все о себе» (Мур).
Доверие к врачу - это динамическое, положительное отношение больного к врачу, когда больной видит, что врач имеет не только способности, но и желание помочь ему наилучшим образом. В процессе лечения больной должен стать союзником врача. М.Я. Мудров в своей работе «Слово о способе учить и учиться медицине» писал: «Теперь ты испытал болезнь и знаешь больного, по ведай, что и больной испытал тебя и знает, каков ты. Из сего ты можешь заключить, какое нужно терпение, благоразумие и напряжение ума при постели больного, чтобы выиграть всю его доверенность и любовь к себе, а сие для врача всего важнее».
Авторитет врача - это результат высокого врачебного профессионализма, высоких нравственных качеств и высокой культуры.
Разумеется, что любой специалист должен обладать хорошими знаниями и большим профессиональным опытом. Высокий профессионализм требует большого и систематического труда. Вся жизнь любого специалиста представляет собой постоянное совершенствование своих знаний. Однако развитие и образование ни одному человеку не могут быть дамы или сообщены. Поэтому всякий, кто желает к ним приобщиться, должен достигнуть этого собственной деятельностью, собственными силами, собственным напряжением. Польский медик Ксланович пишет, что врача, который не заглядывает в книги, следует остерегаться больше болезни. Важная задача в процессе обучения - научить человека мыслить. A.M. Горький говорил: «Знания необходимы не только для того, чтобы знать, но осмысленно действовать».
Только в труде, в преодолении препятствий формируются профессиональные знания и навыки, настоящий характер, воспитывается на всю жизнь высокая нравственность. Человек должен заниматься самовоспитанием. Только тогда вырабатывается постоянная осмысленная психологическая готовность поступать так, как велит совесть, диктует чувство долга. Разумеется, что необходим прочный слой профессиональных знаний и опыта. «Ум заключается не только в знании, но и в уменье прилагать знание на деле» (Аристотель).
Медицинский работник приобретает доверие больных в том случае, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен, но не надменен и если его манера поведения - настойчивая и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и деликатностью. Особые требования к нему предъявляет необходимость быть терпеливым и владеть собой.
Уравновешенная личность врача является для больного комплексом гармонических внешних стимулов, влияние которых принимает участие в его выздоровлении. В целом можно сказать, что больной теряет доверие, а врач теряет свой авторитет в том случае, если у больного создается впечатление, что врач является тем, что называют «плохой человек». Не о таких ли врачах Вольтер говорил: «Врачи прописывают лекарства, о которых они мало что знают, от болезней, в которых они разбираются еще хуже, и пичкают ими людей, о которых им вообще ничего неизвестно».
Обстоятельства работы вынуждают врача быть своего рода актером. Что ни больной, то для врача не только новое, неповторимое в деталях заболевание, но и особая личность. Какая гамма темпераментов, характеров; у каждого свой склад ума. И врач должен иметь к каждому особый подход. В этом отношении весьма созвучны слова К.С. Станиславского: «...Играть при полном и сочувствующем вам зрительном зале то же, что петь в помещении с хорошей акустикой. Зритель создает, так сказать, душевную акустику. Он воспринимает от нас и, точно резонатор, возвращает нам свои живые человеческие чувствования».
Врачу очень важно знать те реакции личности больного, которые формируются во время болезни. Поэтому врачи должны быть хорошими психологами и психотерапевтами. Нет сомнения, что болезнь влияет в определенной степени на психику больных. Каждый больной имеет свою психологию, свое отношение к окружающим, себе и своей болезни. Не случайно академик Миротворцев как-то сказал, что «нет ведь больших эгоистов, чем больные...». Следовательно, если психические факторы имеют такое большое значение в лечебной деятельности, то необходимо заниматься и методами их познания. Как говорил Г.А. Захарьин: «...врач должен сиять психологический портрет больного».
Придавая большое значение состоянию нервной системы и психики в сопротивлении болезнетворным воздействиям, надо бережно относиться к больным. Рекомендуется не травмировать и не пугать боль- пых, успокаивать возбужденную нервную систему и подчинять больного своему психотерапевтическому влиянию.
Больной человек ждет ласки и утешения, а порой и нежности. Вместе с тем быть гуманным к людям, к больному - это дело не только сердца, но и разума. Интересны рассуждения Цвейга о различных видах сострадания. Он пишет: «...есть 2 рода сострадания. Одно - малодушное и сентиментальное, оно, в сущности, не что иное, как нетерпение сердца, торопящегося избавиться от тягостного ощущения при виде чужого несчастья, это не сострадание, а лишь инстинктивное желание оградить свой покой от страданий больного. Но есть и другое сострадание - истинное, которое требует действий, а не сентиментальных переживаний, оно знает чего хочет и полон решимости, страдая и сострадая, сделать все, что в человеческих силах и даже свыше их».
Больной человек в значительно большей степени, чем здоровый, восприимчив к различного рода внушающим влияниям. Даже неосторожный жест врача может вызвать у больного искаженное представление о тяжести болезни, а ободряющее слово может вселить веру в выздоровление. «Если после разговора с врачом больному не стало легче, то это не врач» (Бехтерев).
К сожалению, есть еще врачи, которые недостойны гуманной врачебной профессии. А.П. Чехов много внимания уделял вопросам медицинской деонтологии. Однако, защищая медицину, врачей, означало ли это, что все доктора являли собой некое живое воплощение заповедей Гиппократа? Совсем не в чеховском духе была бы такая безмятежная благость. Всякий тотчас же вспомнит Ионыча, доктора Чебутыл- к и на из «Трех сестер», целую галерею других персонажей его рассказов. Чехов далек от стремления во что бы то ни стало защищать честь своего мундира и не разделяет взглядов прозектора Петра Игнатьевича из «Скучной истории», по глубокому убеждению которого «самая лучшая паука - медицина, самые лучшие люди - врачи, самые лучшие традиции - медицинские». Предостаточно он видел среди врачей и невежд, и хамов, как и среди людей других профессий. Если врач не только знающий человек, но и человек решительный, душевный, близко принимающий к сердцу горе и страдание своего больного, то к его профессиональному искусству прибавляется обаяние личности. Авторитет такого врача, вера в него благотворно влияют па состояние здоровья больного, укрепляет его волю. Ю. Герман в своем произведении «Дело, которому ты служишь» писал: «Врач должен быть не отварной говядиной, а энергичным, сильным человеком, которому приятно подчиняться. Вы обязаны быть нравственно богатырем, легендой, сказкой, а не овсяным киселем... Вы еще и своей личностью обязаны действовать, а не только потом или микстурами».
Черты характера, способствующие авторитету врача
Благородство души. «Тс из людей восславлены в народе, что благородны по своей природе» (Ибн Сипа).
Умение не только поучать других, но и поощрять их. «Поощрение после порицания подобно солнцу после дождя» (В. Гете).
Прежде чем давать советы другим, познай самого себя. «Прежде всего, поучи себя сам, тогда ты научишься чему-либо и от других» (В. Гете).
Обязательность. «Когда человек совершает тот или другой нравственный поступок, то этим он еще не добродетелен; он добродетелен лишь в том случае, если этот способ поведения является постоянной чертой его характера» (Гегель).
Внешний вид, поведение врача, его манера разговаривать с больным. Хорошая манера поведения, спокойный уверенный голос врача - важные условия его авторитета. Помните, что «поведение - это зеркало, в котором каждый показывает свой образ» (В. Гете). Не следует торопиться, спешить при общении с больным. «Будь мудр: тем, кто спешит, грозит паденье» (В. Шекспир).
Простота в общении. «Простота - это не только самое лучшее, но и самое благородное» (Фонтане).
Целеустремленность, убежденность. «Человека, меняющего свои воззрения из угождения первому встречному, мы признаем дрянным, подлым, не имеющим никаких убеждений» (Н. Добролюбов).
Принципиальность. «У кого не уяснены принципы во всей логической полноте и последовательности, у того не только в голове сумбур, но и в делах чепуха» (Н. Чернышевский).
Совесть, честь. Развитие чувства совести всегда помогает выполнять свой долг, предостерегает его от неправильных, безнравственных поступков, подсказывает честные, достойные и справедливые поступки. «Закон, живущий в нас, называется совестью; совесть есть, собственно, применение наших поступков к этому закону» (Э. Кант).
Быть истинным, правдивым! * Мудрость лишь в истине» (В. Гете).
Сочувствие. «Сочувствие вызывает доверие, а доверие - это ключ к сердцу» (Воден штедт).
Твердость характера. «Величайшая твердость и есть величайшее милосердие» (В. Гете).
Стыдливость. «Стыд запрещает порой то, чего не запрещают законы» (Сенека).
Великодушие, самообладание, терпение. «Терпение - это искусство надеяться» (Шлейермахер).
Честность. «Честный человек, садясь в судейское кресло, забывает о личных симпатиях» (Цицерон).
Справедливость. «Существуют два первоначала справедливости: никому не вредить и приносить пользу обществу» (Цицерон).
Строгое выполнение принципов деонтологии и врачебной этики. «Делай больному только то, что сделал бы точно в таком случае себе или своему близкому человеку» (Н. Петров).
Ясная постановка задачи и контролирование ее выполнения. Помните, что «совет подобен касторке: его довольно легко давать, но чертовски неприятно принимать» (Б. Шоу).
Мудрость, которая есть дочь опыта. «Хочешь быть умным, научись разумно спрашивать, внимательно слушать, спокойно отвечать и переставать говорить, когда нечего больше сказать» (Лафатер).
Сострадание, милосердие, доброта. «Доброта - качество, излишек которого не вредит» (Д. Голсуорси).
Правдивость, человеколюбие, доброта. «Доброта - самая необходимая приправа ко всему. Самые лучшие качества без доброты ничего не стоят» (Л.Н. Толстой).
Скромность, бескорыстность. «Будь скромным - это тот вид гордости, который меньше всего раздражает окружающих» (Сервантес).
Некоторые черты характера, отрицательно влияющие на авторитет врача
Невежество, низкие профессиональные и нравственные качества.
Малодушие. «Малодушие - удел ничтожных. Тот, чье сердце твердо, чьи поступки совершаются в согласии с его совестью, будет отстаивать свои принципы до конца своей жизни» (Пейн).
Бессовестность, нечестность, обман. «Отец лжи бесспорно дьявол, по по небрежности он не запатентовал свою идею, и теперь его предприятие сильно страдает от конкуренции» (Б. Шоу).
Беспринципность, надменность, упрямство. «Только глупцы и покойники никогда не меняют своих мнений» (Лоуэлл).
Грубость, бестактность. «Гнев есть кратковременное безумие» (Гораций).
Невежливость. «Невежливость между равными некрасива, со стороны же начальства она есть тирания» (Лопе де Вега).
Честолюбие, тщеславие. «Честолюбие - это нескромность ума» (Дэ- венанат). «Гордость, обедающая тщеславием, получает на ужин презрение» (Франклин).
Цинизм. «Циник - это людская сова, бодрствующая в потемках и слепая на свету, охочая до падали и пренебрегающая благородной дичью» (Бичер).
Лицемерие. «Лесть - это фальшивая монета, имеющая хождение лишь благодаря нашему тщеславию» (Ларашефук).
Невнимательность, равнодушие.
Надменность, упрямство. «Надменный и упрямый делает все по-своему, не слушает ни чьих советов и скоро становится жертвой своих заблуждений» (Эзоп).
Несправедливость, нечестность, трусость, нескромность. «Недостаток скромности есть недостаток ума» (А. Пол).
Эгоизм. «Личный эгоизм - родной отец подлости» (М. Горький).
Бесчеловечность, нескромность, подлость, хвастовство. «Хотите, чтобы люди поверили в ваши добродетели? Не хвалитесь ими» (Б. Паскаль).
Многословие, болтливость. «Болтливы те, кто не умеет думать» (Р. Шеридан).
Невоздержанность, лживость, ленность, слабохарактерность, хвастливость.
Злобливость, пессимизм, зависть, спешка в умозаключениях, поспешность в суждениях и поступках, легкомыслие, малодушие, корыстолюбие, грубость, наглость.
Честолюбие. «Ненасытное честолюбие помрачает ум человека, и он не замечает грозящих ему опасностей» (Эзоп).
Самовлюбленность. «Человек самовлюбленный - это нечто среднее между глупцом и нахалом, в нем есть кое-что от того и от другого» (Ж. Лабрюйер).
Упрямство.
Отсутствие оптимального контакта между врачом и пациентом оказывает отрицательное воздействие на психологическое и соматическое состояние больного и может быть источником конфликтных ситуаций. Вспомним болезнь Кити Щербацкой, гениально описанной в романе Л.Н. Толстого «Анна Каренина». Визит известного профессора, нарушившего все принципы деонтологии и врачебной этики, привел не только к отсутствию контакта с Кити, по и полной неприязни к нему. В результате после осмотра «Кити стояла посреди комнаты. Когда доктор вышел, она вспыхнула, и глаза ее наполнились слезами. Вся ее болезнь и лечение ее представлялись такой глупой, даже смешной вещью, лечение ее представлялось ей столь же смешным, как составление кусков разбитой вазы. Сердце ее было разбито. Что же они хотят лечить ее пилюлями и порошками».
Судьба каждого человека часто находится в его характере. Характер каждого человека оказывает влияние на счастье других людей, смотря потому, имеет ли он свойство приносить вред или пользу.
Известный отечественный терапевт Кассирский писал: «Человек, вступивший нв путь врача, должен быть носителем высоких морально- этических качеств. Молодому врачу приходится держать в жизни два экзамена: испытание успехом и испытание неудачей. Первый грозит самообольщением, второй - капитуляцией духа: стойкость перед лицом этих испытаний зависит от личности врача, его идейных принципов, убеждений и нравственных идеалов».
Авторитет любого специалиста во многом выигрывает, если он не боится ответственности. Тот, кто боится ответственности, не может решать судьбы людей. Наивысшего успеха человек достигает тогда, когда он подает хороший пример. Никто не должен давать другим тех советов, которым он сам не следует. Личный пример врача всегда воздействует сильнее, чем проповедь. «Следуйте моим делам, а не словам» (Тит Ливий). В этом отношении вполне справедливы слова о том, что учитель не тот, кто учит, а у кого учатся.
Большое значение приобретает умение устранять свои ошибки и недостатки. Авторитет во многом выигрывает, если своевременно признаются, исправляются и не повторяются ошибки. Следует помнить, что от мелких ошибок легко перейти к крупным порокам. Сознание своей ошибки - одно из главных средств самовоспитания и урок для других. Мыслящий человек черпает из своих ошибок не меньше познания, чем из своих успехов. Упрямство - это нежелание исправлять свои ошибки и прислушиваться к мнению других людей.
Искусство оказывоет нравственное действие не только потому, что доставляет наслаждение путем нравственных средств, но и потому, что наслаждение, доставляемое искусством, служит само путем к нравственности И.Ф. Шиллер
Представители профессий, имеющие постоянный контакт со здоровыми и больными людьми (инвалидами), должны быть носителями высокой культуры, помня, что «культура и внешний лоск - совершенно различные вещи» (Эмерсон).
Для всех специалистов естественным должно стать стремление к познанию всего прекрасного и возвышенного. «Решающим и определяющим качеством клинической работы является не методика исследования, а культура собственной личности врача» (Билибин). Все это необходимо как одно из условий эффективной профессиональной деятельности.
Сопереживания, волнения при прикосновении к миру искусства (живописи, музыки, театра, произведений классической литературы) - это всестороннее развитие личности, формирование высокой нравственности, эффективный контакт с больным (инвалидом). Искусство вносит гармонию в личность того или иного специалиста ускоряет поиски правильных решений, казалось бы, в безысходных ситуациях, успокаивает, разрешает духовные конфликты. Чувство прекрасного охраняет специалиста от крайностей, рационализма, оживляет его творческие силы, активизирует мысль, гуманизирует профессиональную деятельность. Именно умственная культура обеспечивает утонченные чувства. «Просвещенный разум облагораживает нравственные чувства: голова должна воспитывать сердце» (Шиллер).
Если врача перестают интересовать поэзия, музыка, гуманитарные науки, то можно не сомневаться в том, что угасает его интерес к окружающему миру, в частности к больному человеку. Безразличие к произведениям искусства ослабляет чувство сопереживания, способствует появлению таких отрицательных нравственных качеств, как грубость, страдания больного он будет воспринимать только разумом. В этом отношении весьма созвучны слова известного российского художника Левитана о том, что «больное сердце можно лечить только сердцем».
К Сиденагаму, этому английскому Гиппократу, однажды обратился молодой медик с просьбой посоветовать, какие следует читать книги, чтобы стать хорошим врачом. «Читайте, мой друг, «Дон Кихота» Сервантеса - это прекрасная добрая книга, которую я сам часто перечитываю», - ответил знаменитый врач.
Врач, общаясь с больными (инвалидами), являющимися представителями различных слоев населения, должен быть всесторонне подготовлен, чтобы всегда найти общую тему для разговора, которая могла бы стать предпосылкой успешного лечения.
В формировании нравственного облика врачей важное значение имеет воспитание культуры чувств, и в частности приобщение к миру прекрасного. Как указывал Аристотель «...музыка способна оказывать известное воздействие на этическую сторону души». В.Ф. Одоевский говорил, что «музыка в большей связи с нравственными поступками человека, нежели как обыкновенно думают».
Для врача способность к восприятию явлений искусства важно как одно из средств формирования клинического мышления. Д. Дидро писал: «Воображение! Без этого нельзя быть ни поэтом, ни философом, пи умным человеком, ни мыслящим существом, ни просто человеком. Воображение - это способность вызвать образы. Человек, начисто лишенный этой способности, был бы тупицей». Развивая воображение, интуицию, фантазию, активное художественное восприятие вырабатывает навыки мыслить ассоциативно. Врач, как отмечал знаменитый отечественный хирург Н. Бурденко, с ярким воображением ошибается реже, чем честный педант и только трудолюбивый исследователь. Увлечение односторонней практической или научной деятельностью, как правило, ведет к одностороннему развитию личности и осуждается даже теми специалистами, которые сами не избежали подобной однобокости в своем интеллектуальном развитии, хотя и смогли добиться на пиве науки выдающихся успехов. Чарльз Дарвин вспоминает не без сожаления, что он «почти потерял художественный вкус к картинам и музыке и поэтому, если бы мог начать свою жизнь сначала, то взял бы за правило, по крайней мере, один раз в педелю читать какое-нибудь поэтическое произведение или слушать хорошую музыку». Он считал, что «утрата восприимчивости к подобным вещам - утрата счастья, возможно, что она вредно отражается на интеллекте, и, во всяком случае, она приносит непоправимый ущерб развитию нравственности человека, ослабляя эмоциональную ее сторону».
Видный отечественный хирург С. Юдин подчеркивал, что «Монотонная работа без живительных встрясок поэзии, искусства и путешествий создает успокоение, привычку к обветшалым предметам старины, примирение с пошлостью и мелкими целями, что в таких условиях вырабатывается постепенно не интерес к жизни, а заинтересованность в ее призраках: материальном достатке, деньгах, чинах, орденах и сплетнях. Мы видели столько раз, как угасали и потухали многообещающие даже яркие таланты, как гибли они не от алкоголя - этого самого страшного бича бывшей русской действительности, а от скуки и однообразия».
Есть люди, которые судят о медицине не хуже больных, ибо их самих не раз посещали недуги, и одновременно понимали не меньше врачей, поскольку лично выслушивали пациентов и сидели у постели страждущих. Они стремятся обо всем этом рассказать другим, и чем доступнее, тем лучше. Эти люди - писатели и врачи. Как справедливо сказал па Международном конгрессе врачей в Париже Андре Моруа: «Между писателями и врачами есть глубокое родство, поскольку и тс и другие относятся к человеческим существам со страстным вниманием, и те и другие забывают о себе ради людей». Поэтому не случайно медиками были такие великие писатели, как Рабле, Шиллер, Моруа, Копан Дойль, Чехов, Вересаев, Булгаков и др. В одном из очерков Андре Моруа писал: «Великий писатель должен охватывать все стороны человеческого существования».
Посмотрите, как классики русской литературы, будучи не медиками, так полно, ярко, глубоко, по вместе с тем просто и естественно представили описание ряда болезненных состояний. Вспомним роман И.С. Тургенева «Отцы и дети» или рассказ Д.В. Григоровича «Сон Каренина». В рассказе Л.Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича» приводится описание внутреннего мира больного, страдающего онкологическим заболеванием. А.И. Куприн в рассказе «В цирке» прекрасно описал клиническую картину приступа грудной жабы (стенокардии) у циркового атлета.
Глубокое знание жизни во всех ее проявления, в сочетании с величайшей и пытливой наблюдательностью позволяло писателям, не знавшим медицину, довольно четко и ясно описывать клиническую картину ряда болезненных состояний.
За 9 лет до того, как Вересаев начал свои «Записки врача», в 1886 г., в Москве на дверях двухэтажного особняка появилась чугунная табличка «Доктор Чехов». Будущий писатель главным в своей жизни считал медицину. Он дорожил и гордился званием врача. Когда Российская академия наук избрала его почетным членом, он написал жене Ольге Леонардовне Книппер, актрисе Московского художественного театра: «...хотел я сначала сделать тебя женою почетного академика, по потом решил, что быть женою лекаря куда приятнее».
А.П. Чехов создал исключительно точную и яркую прозу, в которой слились воедино художественные и научные медицинские элементы. Французский врач Анри Бернар Дюкло посвятил свою докторскую диссертацию теме «Антон Чехов - врач и писатель».
«В творчестве Чехова, - писал Дюкло, - множество больных, есть и описания отдельных случаев, и клинические наблюдения. Но нас интересуют не патологические и эпидемиологические подробности, а то умение, с каким Чехов несколькими штрихами, несколькими словами, даже не прибегая к научным терминам, дает возможность читателю-медику распознать симптомы болезни и поставить диагноз... Писателю недостаточно видеть людей, он должен уметь наблюдать и схватывать их важнейшие черты».
В заключение данной главы уместно привести слова Н.Г. Чернышевского: «Ученая литература спасает людей от невежества, а изящная - от грубости и пошлости».
Когда человек не знает, к какой пристани он держит путь, для него ни один ветер не будет попутным.
Сенека
К числу этих условий относятся:
1. Авторитет специалиста, которому надо верить безраздельно. Специалист обязан не только рассеять сомнения и страх больного (инвалида), обнадежить, но и уметь скрыть свое огорчение и недовольство, проявить спокойствие и самообладание. В отношении каждого больного (инвалида) реакция специалиста должна быть быстрой, иногда почти моментальной, а решение вопроса - предельно точным. Авторитет специалиста - результат не только высоких профессиональных и нравственных качеств, но и большой культуры.
«Просвещенный разум облагораживает нравственные чувства: голова должна воспитать сердце» (Шиллер). Специалист, общаясь с больными (инвалидами), являющимися представителями различных слоев населения, должен быть всесторонне подготовлен, чтобы всегда найти общую тему для разговора, которая могла бы стать предпосылкой успешного контакта.
Случаи конфликтной ситуации во взаимоотношениях специалиста и больного (инвалида), к сожалению, еще встречаются. Конфликтный процесс обычно двусторонний. Иногда могут быть виновны и больные (инвалиды). Если специалист воспитанный и образованный человек, если он хороший психолог, то ему должно хватить благоразумия и такта в общении с так называемыми конфликтными больными (инвалидами). И наоборот, если он не находит с больным (инвалидом) общего языка, конфликтует, если на него жалуются, то это прямое свидетельство Того, что в его образовании или воспитании имеются серьезные проблемы.
Некоторые советы в виде высказываний мудрых людей в целях полноценной беседы с больными (инвалидами):
«Дай свободно высказаться, если хочешь услышать правду!» (Пуб- ликий Сир);
«С простыми людьми поменьше говори о теориях, а побольше поступай согласно им» (Эпиктет);
«Живи с людьми так, чтобы твои друзья не стали недругами, а недруги стали друзьями» (Пифагор);
«Кто настолько глух, что даже от друга не хочет услышать правды, тот безнадежен» (Цицерон);
«Существует только один способ стать хорошим собеседником - уметь слушать» (К. Марли);
«Заставив человека замолчать, вы еще не убедили его» (К. Марли).
Медицинский работник приобретает доверие у больных (инвали- .пни и іех случаях, если он как личность гармоничен, спокоен и уверен но не надменен, и если его манера поведения настойчивая, быс- ір.іи и решительная, сопровождающаяся человеческим участием и дели кл шестью. Врач обязан подчинить себе душу больного.
У человека всякого свой нрав, И лекарь-исцелитель будет прав, Коль, изучая свойства те и эти, Держать любое будет па примете.
Ибн Сима
Есть люди, которые неплохо судят о медицине, - это писатели. А.П. Чехов мог смотреть на медицину с трех точек зрения - писателя, врача и больного. В своих произведениях он много внимания уделял психическим страданиям, «душевной» боли человека. Практическая врачебная деятельность помогла ему в ряде повестей и рассказов описать внутренний мир и психологию больного человека. А.П. Чехов описывает два аспекта: влияние телесной боли на психику больного (рассказы «Скучная история», «Расстройство компенсации», «Случай из практики» и др.) и влияние психики на развитие телесного заболевания (рассказы «Гусев», «Супруга» и др.).
Каждый больной (инвалид) имеет свою психологию, свое отношение к окружающему, к себе и своей болезни (инвалидности). Следовательно, каждый специалист, работающий с людьми, должен быть хорошим психологом. При несоблюдении этих принципов возникают врачебные ошибки и конфликтные ситуации. Примером может служить история болезни Наташи Ростовой, героини романа «Война и мир». Л.Н. Толстой гениально описал душевную болезнь Наташи, вызванную размолвкой с князем Болконским, которую врачи ошибочно расценили как заболевание телесное.
Слово врача действует как средство материальное. «Слово для человека - такой же реальный раздражитель, как и все остальные, и потому может вызывать все те реакции организма, как и на любой реальный раздражитель» (И.П. Павлов). Слово лечит и тем эффективнее, чем значительнее личность врача. Бернард Шоу говорил, что «есть 50 способов сказать слово «да» и 50 способов - слово «нет». Однако следует помнить и о том, что «слово ранит быстрее, чем лечит» (Гете). Нарушения принципа индивидуального подхода к больным (инвалидам) без учета их психологического портрета, особенно неосторожное слово, тон и тому подобное, могут быть источником так называемых ятрогенных заболеваний, т.е. заболеваний «рожденных врачом». Слова могут нанести травму человеку и вызвать болезнь, и слова могут вылечить заболевшего. Эта мысль особенно хорошо высказана в чеховском рассказе «Волк».
Панаев в своих литературных воспоминаниях приводит следующий исторический случай. Известный врач Спасский возвращался от умирающего Пушкина. Больной, к которому он затем приехал, был в очень тяжелом состоянии. Он спросил врача: «Скажите мне, есть ли какая- нибудь надежда, доктор? Могу ли я выздороветь?» «Никакой», - ответил Спасский. - «Да что же такое!» - «Все умирают, батюшка. Вот и Пушкин умирает. Слышите? Пушкин! Так уже нам с вами можно умирать», Больной со стоном опустил голову на подушку и скончался почти в один час с Пушкиным.
Другой пример. «Z идет к доктору, - описывает Чехов случай, взятый из медицинской практики, - тот выслушивает, находит порок сердца. Z резко меняет образ жизни, говорит только о болезни, весь город знает, что у него порок сердца... он не женится, отказывается от любительских спектаклей, не пьет, ходит тихо, чуть дыша. Через одиннадцать лет едет в Москву, отправляется к профессору. Этот находит совершенно здоровое сердце. Z рад, но вернуться к нормальной жизни уже не может, ибо ложиться с курами и тихо ходить он привык, и не говорить о болезни ему уже скучно. Только возненавидел врачей, и больше ничего».
Успех сознательного выполнения рекомендаций и советов обусловлен единством взглядов и поступков специалиста и больного (инвалида). Единство духа, взглядов, воли, действия - только это и есть подлинное единство, хотя единство не всегда означает полное единообразие. Где нет общности интересов, там не может быть действий. «Отдельный человек слаб, как и покинутый Робинзон, лишь в обществе с другими он может сделать многое» (Шопенгауэр).
Контрольные задания
ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКАЯ (греч. deon, deont должное, надлежащее + logos учение) - совокупность этических норм выполнения медработниками своих профессиональных обязанностей.
Оформление Д. м. в виде особого учения в составе медицины как науки и практики лечения обусловлено ее гуманистическим содержанием. Цели медицины органически включают в себя нравственные оценки не только потому, что предполагают этические нормы взаимоотношений медика и больного, но и потому, что соблюдение деонтол. норм медиками само по себе дает терапевтический эффект.
Термин «деонтология» был введен в обиход этики в начале 19 в. англ. философом-утилитаристом Бентамом (J. Bentham). Однако для творческой и практической деятельности медиков философски-этические мотивы, как и внимание к психол, особенностям медика, больного и их взаимоотношений, характерны со времен зарождения медицины.
Основные принципы, регламентирующие нравственный облик врача, формировались и изменялись на протяжении столетий в зависимости от сложившихся в данном обществе политического строя, социально-экономических и классовых отношений, уровня культуры, национальных, религиозных традиций и т. д. Соответственно менялись и уточнялись требования, предъявляемые обществом в различные исторические эпохи к физическим, моральным и интеллектуальным качествам врача, его профессиональному мастерству. Уже в индийском своде законов Ману «Веды» детально перечислены правила поведения врача, понимаемые как этические нормы. Значительное влияние на медицину Древнего Востока и на профессиональноэтические представления ее адептов оказывали религиозные, а позднее и философские учения того времени. Так, египетские жрецы-медики, широко используя опыт народной.медицины и достигнув больших успехов в различных областях своей специальности, создавали вокруг своей деятельности атмосферу мистики, суеверия, таинственности.
В античном мире мед. воззрения, как правило, были непосредственно связаны с философскими, этическими и социальными доктринами. Выдающаяся роль в определении основных проблем медицины и как науки, и как нравственной деятельности принадлежит основоположнику научной медицины Гиппократу. Гиппократа сборник (см.) посвящен не только частным вопросам мед. практики, но и проблемам общемедицинского характера, относящимся к идейно-философским и научным основам медицины, гуманистическим и моральным аспектам врачебной деятельности, нормам поведения врачей, взаимоотношениям их с больными и пр. Непосредственное отношение к проблемам Д. м. имеют разделы сборника «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении», «О местах в человеке», «О древней медицине». Здесь Гиппократу удалось сформулировать ряд по существу деонтол. норм, имеющих непреходящее значение. В представлении Гиппократа идеалом врача является врач-мудрец: «...Все, что ищется в мудрости, все это есть и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха перед богами, божественное превосходство». Обязанности врача по отношению к больному Гиппократ сформулировал в знаменитой «Клятве»: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство... В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного... Что бы я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной...».
В средневековой медицине принципы врачебной этики, как и теоретические основы медицины, были подчинены религиозно-церковной философии и морали и соответственно оказались лишенными собственно научного и общегуманного содержания. Тем не менее и средневековым врачам были не чужды нормы Д. м. Так, они излагаются в Салернском кодексе здоровья (см.), а также в Каноне врачебной науки (см.) и «Этике» Ибн-Сины.
В эпоху Возрождения получили признание гуманные заветы великих античных медиков. Известный врач и химик Т. Парацельс писал: «Сила врача - в его сердце, работа его должна руководиться богом и освещаться естественным светом и опытностью; величайшая основа лекарства - любовь...»
Р. Декарт считал, что только медицина может разрешить проблемы, которые более всего касаются величия и счастья человечества.
Принцип частной практики, особенно в эпоху капитализма и империализма, поставил между больным и врачом ряд непреодолимых экономических, социальных и политических барьеров, которые крайне затрудняют работу передовых врачей современного буржуазного мира. Однако Н. А. Семашко резонно отмечал, что «... было бы абсолютно несправедливо и неправильно думать, что в зарубежных странах нет врачей - подлинных гуманистов, прекрасно сознающих свой врачебный долг и хорошо относящихся к больным». Эти слова могут быть отнесены и к тем представителям отечественной медицины, которые в тяжелейших условиях дореволюционной России создавали благороднейшие деонтол. традиции, воспринятые советским здравоохранением. М. Я. Мудрое учил, «...что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин - врачевание состоит в лечении больного».
Большое влияние на формирование отечественной Д. м. оказали передовые общественные деятели, гуманисты, революционные демократы А. И. Герцен, Д. И. Писарев, Н. Г. Чернышевский и др.
Значительную роль в «деонтологизации» врачебной деятельности в нашей стране сыграла и земская медицина. Несмотря на все свои объективные недостатки, эта уникальная в истории медицины система оказания медпомощи неимущим слоям населения выдвинула многие тысячи беспредельно преданных своему делу врачей и фельдшеров.
То, что теперь составляет предмет Д. м., в конце 19 в. именовалось врачебной этикой. Содержание этого понятия было весьма расплывчатым: отдельные авторы включали в него вопросы, относящиеся к правам врача (декология), сословным обязанностям, сословному этикету и даже врачебной политике.
Заслуга введения в практику советского здравоохранения термина «медицинская деонтология» и раскрытия его содержания принадлежит H. Н. Петрову. Его основная работа на эту тему «Вопросы хирургической деонтологии» послужила толчком не только к созданию целого ряда книг, брошюр, статей о Д. м., но и положила начало научной разработке всей проблемы в целом. H. Н. Петров определял Д. м. как «...учение о принципах поведения врача не для достижения индивидуального благополучия и почестей, но для максимального повышения суммы общественной полезности и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Советская Д. м. как научно-практическая дисциплина базируется на рассматриваемых с позиций марксистско-ленинской философии данных мед. психологии, этики, педагогики. Большой вклад в теоретические аспекты Д. м. внесло учение И. П. Павлова, к-рому научным объективным методом удалось доказать влияние слова как условного раздражителя на течение, исход и даже возникновение различного рода болезненных состояний. Труды В. М. Бехтерева, К. И. Платонова, Р. А. Лурия и др., а также дальнейшая разработка учения И. П. Павлова оказали большое влияние на выработку оптимальных форм взаимоотношений медперсонала с больными, обосновали использование различных видов психотерапии, способствовали развитию учения о ятрогении (см. Ятрогенные заболевания).
В процессе разработки практических проблем Д. м. выяснилась целесообразность «... продолжить их обсуждение в разрезе отдельных медицинских специальностей» (Б. В. Петровский). Опубликован ряд работ, посвященных деонтол. проблемам в акушерстве, гинекологии, хирургии, венерологии, офтальмологии, онкологии, травматологии, психиатрии, фтизиатрии, рентгенологии и других областях клин, медицины.
Важным событием в деле популяризации принципов Д. м. среди мед. общественности явился созыв в 1969 г. Первой всесоюзной конференции по проблемам Д. м.
Советский врач является носителем коммунистической морали, патриотом социалистической Родины, бойцом идеологического фронта. Самоотверженный труд на благо общества является его священной обязанностью. Деятельность советского врача не ограничивается лечением больных. Он активный участник проводимых в нашей стране мероприятий по улучшению благосостояния трудящихся, обеспечению безопасности их труда, нормализации бытовых условий, максимальному оздоровлению окружающей среды, широкой профилактике заболеваний. Интересы дела, интересы больных для него превыше всего. Соответственно этому принципы коммунистической морали, запечатленные в Программе КПСС, становятся руководящими в профессиональной деятельности врача, в формировании его морального облика.
Врачу принадлежит ведущая роль в осуществлении деонтол. принципов. Имеется в виду поведение врача, его умение вести прием, тщательность и полнота обследования, убедительность заключения. Культурный врач - это человек высокого этического уровня, чуткий, внимательный и заботливый, отзывчивый и ласковый, доброжелательный и спокойный. Строить свою деятельность в соответствии с требованиями Д. м. может только врач, избравший свою профессию по призванию. Врач призван оказывать помощь больному человеку, избавлять его от страданий, восстанавливать его трудоспособность, спасать от смерти. Любить свою профессию - это значит любить человека, стремиться помочь ему, радоваться его выздоровлению. Поэтому деонтол. требованием к врачу является его постоянное повышение своего мастерства.
Понятие «мастерство врача» нельзя сводить к сумме технических приемов. В мастерстве представлен творческий процесс, выражающийся в той форме интеллектуальной работы, к-рая у врача называется клин, мышлением. Необходимость выявить и проанализировать массу разрозненных сведений, выбрать из них существенное для построения логически обоснованной диагностической схемы, учитывая при этом и индивидуальные особенности больного, историю и условия его жизни, в кратчайший срок выработать на этой основе план леч. тактики - вся эта сложнейшая интеллектуальная работа образует творческую основу врачебной деятельности. Клин, мышление предполагает анализ и обобщение конкретных данных, знание симптоматики, особенностей клин, течения заболеваний, показаний лабораторных и инструментальных методов исследования.
Врачебная профессия немыслима без постоянного пополнения знаний. Врач должен быть знаком с последними достижениями мед. науки, с новыми методами исследований, с новыми леч. препаратами. Совершенствование квалификации, внимание к новым научным достижениям, стремление идти в ногу с наукой обязательны для врача. Все действия врача, касающиеся распознавания и лечения, должны быть строго продуманы и научно обоснованы.
Ответственность за больного и его здоровье - главная черта нравственного долга врача.
Мастерство врача - это творческий процесс, искусство умелого сочетания высокоразвитого клин, мышления с чутким отношением к больному, с высокой личной культурой врача. Клин, мышление врача - это умение не только быстро обобщить и оценить имеющиеся данные лабораторного, инструментального и других видов объективного исследования, но и установить личный контакт с больным. Для успешного лечения врач должен уметь составить полное представление не только о болезни вообще и ее конкретных проявлениях в каждом случае, но и об особенностях личности заболевшего. Тактика врача, его поведение всегда должны строиться в зависимости от характера больного, уровня его культуры, тяжести заболевания.
Для каждого больного требуются индивидуальный подход и индивидуальные меры воздействия. Для одних людей требуются ласковое и мягкое обращение и особо убедительные доводы, чтобы заставить их поверить в возможность излечения, для других достаточно двух-трех авторитетно произнесенных слов, суровость и категоричность заключения. Вот почему клин, медицина должна быть искусством, а врач (клиницист) должен обладать высокоразвитым чувством такта, который создает гармонию между ним и его пациентом, основанную на доброте и уважении к достоинству друг друга.
Врачу приходится встречаться с десятками больных, разных по своему культурному уровню и особенностям психики, в т. ч. страдающих чрезмерной мнительностью. Поэтому надо обладать терпением, чтобы выслушать больного и потом методически его обследовать.
Во всех случаях больные нуждаются в утешении. Однако врач не должен пытаться умалить серьезность заболевания. Его задача заключается в том, чтобы убедить больного в реальной возможности излечения. Сам факт посещения врача должен облегчать состояние больного. Доверие к врачу - одна из гарантий успешного лечения. В процессе общения с больным врач должен всегда внимательно следить, чтобы неосторожным словом не подорвать доверие к себе больного.
Врач, работающий в стационаре, должен очень пристально следить не только за динамикой болезни, но и за настроением больного, за его моральным состоянием. Упорная и длительная работа над созданием благоприятной лечению обстановки может быть нарушена каким-нибудь событием, напр, смертью другого больного. И снова врачу предстоит кропотливая работа по восстановлению должной обстановки в палате и настроения каждого больного. Когда излечение или продление жизни возможно, врач обязан для создания наилучших условий лечения тактично и квалифицированно открыть больному диагноз. Исключение делается для больных злокачественными опухолями, к-рым сообщают какой-либо другой диагноз, напр, «язва желудка» вместо «рак желудка». Вопрос о том, следует ли больному говорить правду, со всей остротой возникает тогда, когда больной отказывается от операции или находится в крайне тяжелом состоянии. В хирургической практике сравнительно часто возникают ситуации, когда и больного, и его родственников приходится информировать об истинном положении и предлагать срочную операцию, напр, по поводу гангренозного аппендицита, прободной язвы желудка или непроходимости кишечника. В подобных случаях близким больного разъясняют, что опоздание даже на несколько часов грозит смертью. Эта задача трудно разрешима, когда операцию предлагают больному, у к-рого установлен диагноз рака. Мотивы для отказа у большинства одинаковы: они чувствуют себя хорошо и возлагают надежды на лекарственное лечение. Больные ошибочно полагают, что с операцией они никогда не опоздают.
Практика работы убеждает в том, что в случаях, когда надо убедить больного злокачественной опухолью поверить в обязательность операции, нет необходимости сообщать истинный диагноз. Следует стремиться находить другие достаточно сильные слова и аргументы. В неторопливой и задушевной беседе, в доступном для понимания больного изложении достижений современной медицины, в заверении, что его будут лечить лучшие специалисты, как правило, удается получить согласие больного. Необходимо выработать единую тактику у врачей всех специальностей: если в онкол, учреждении больному предлагают операцию, то другие врачи, к к-рым больной обращается, должны разъяснить и убедить его в необходимости и безотлагательности ее.
В случаях, когда налицо необратимые патол, изменения, больному не следует говорить правду. Даже когда больного невозможно спасти, нельзя отнимать у него надежды. И в последней стадии болезни человек продолжает верить в спасение. Он ищет не правду, а надежду. Больной в любом случае не должен чувствовать себя обреченным. Врач должен терпеливо выслушивать жалобы, назначать лекарственные средства и утешать - вдумчиво и профессионально. Врач обязан в каждом случае решать вопрос о том, «что» говорить больному и «как» говорить. Разговор врача с больным - искусство.
Врачу на обходе нельзя не ответить на любой, даже самый пустяковый, вопрос. Ответ должен звучать правдоподобно и убедительно. По мере накопления опыта в сознании врача откладываются наиболее удачные и импонирующие больному формулировки, логично обоснованные ответы и объяснения, наиболее убедительные слова и фразы. Д. м. требует, чтобы лечащий врач в процессе наблюдения поддерживал моральное состояние больного какой-либо уместной репликой или подчеркиванием положительного значения даже самого незначительного сдвига в состоянии здоровья. В то же время неосторожное слово врача, его равнодушное или безответственное отношение к больному может оказаться этиол, фактором ятрогенного заболевания.
Вопрос о взаимоотношениях врача и родственников больного - один из наименее разработанных и наиболее трудных разделов Д. м. Если у больного в процессе лечения наметились сдвиги к лучшему, взаимоотношения врача с родственниками все время самые хорошие и доброжелательные. Они иногда ухудшаются, если состояние больного ухудшается. Если родственники обращаются к врачу по поводу больного, судьба к-рого внушает опасение, разговор бывает откровенным, и у врача, как правило, не бывает основания скрывать от них серьезности положения. Вместе с тем в задачу врача входит оказывать психологическое воздействие на родственников, когда вмешательство последних может неблагоприятно влиять на состояние больного.
Когда у больного устанавливается диагноз рака и он попадает в онкол. учреждение, врач сообщает истинный диагноз только самым близким родственникам, а остальные отсылаются к информированному лицу.
Если при неблагоприятном исходе лечения соблюдались правила Д. м., родственники умершего становятся даже защитниками врача. При несоблюдении этих правил конфликты между родственниками и врачом возникают и при правильном лечении.
Элементы деонтологии в деятельности среднего и младшего медицинского персонала. В создании оптимальной обстановки в леч. учреждении, высокой служебной и профессиональной дисциплины врачу помогают медсестры. Высокая культура и опрятность, сердечность и заботливость, тактичность и внимательность, самообладание и бескорыстие, человечность - основные качества, необходимые медсестре. Медсестра должна хорошо владеть искусством слова, в общении с больными и их родственниками соблюдать чувство меры и такта, прилагать максимум усилий для создания обстановки доверия между больным и врачом.
Сестра не должна информировать ни больного, ни его родственников обо всем, что касается собственно заболевания и характера лечения, соблюдать врачебную тайну.
В создании деонтол. обстановки в стационарном отделении немаловажную роль играет санитарка. Чистота палат, свежий воздух, удобная постель, образцовый уход за больными - вот тот минимум больничного комфорта, который создается руками прежде всего санитарки. Аккуратный внешний вид, подтянутость, вежливое и предупредительное обращение с больными - требования, которые Д. м. предъявляет санитарке. Особо трудной является работа по уходу за тяжелобольными. Санитарка должна обмывать их по нескольку раз в день, менять постельное и нательное белье, кормить, поить. Такую работу может выполнять только человек большого мужества, с отзывчивой душой. «Обучение сестер и санитарок, их воспитание и формирование из них мастеров своего дела, привитие им принципов психотерапевтического, бережного и щадящего подхода к больному - первостепенная по важности задача» (Б. В. Петровский).
Важной проблемой Д. м. является нейтрализация некоторых отрицательных сторон дифференциации медицины на специальности. Врач, разумеется, не может одинаково хорошо разбираться во всех разделах мед. деятельности, поэтому необходимы своевременные консультации с врачами другой специальности. Если обнаруживаются ошибки врачей, ранее наблюдавших больного, то в присутствии больного обсуждать эти ошибки абсолютно недопустимо. Их следует исправлять по-деловому, с большим тактом и, разумеется, не у постели больного. Разговоры врача с врачом должны всегда основываться на взаимоуважении и взаимопомощи. Следует считать недопустимыми критические замечания консультанта в адрес лечащего врача в присутствии больного или проведение консультации в отсутствие лечащего врача. С позиций Д. м. правильна такая постановка дела, когда консультируют не больного, а врача.
Отношения между врачами, сестрами и младшими медработниками должны быть безукоризненными и основываться на абсолютном взаимном доверии. Непозволительно к сестрам обращаться на «ты» и делать им замечания в присутствии больного. В глазах больных это снижает авторитет леч. учреждения. Недружелюбие и заносчивость руководителя, низкопоклонство и угодливость подчиненных исключают возможность исправления ошибок и прогресса в работе.
В леч. учреждении должна быть создана такая обстановка, к-рая бы максимально щадила психику больных и порождала атмосферу доверия к врачу. Достигнуть этого можно правильной организацией труда, высокой культурой сотрудников и четкой трудовой и профессиональной дисциплиной. Уже первая встреча в регистратуре поликлиники или приемном покое стационара должна создать атмосферу положительной настроенности больного. И регистратор, и сестры поликлиники должны интересоваться настроением больных, сделать все возможное, чтобы сократить время ожидания приема. Вся обстановка кабинета врача должна способствовать творческой работе и располагать к спокойному, интимному рассказу больного. Следует установить непреложное правило: во время приема и обследования больного любые помехи, отвлекающие врача, недопустимы.
Необходимо все предусмотреть для того, чтобы больной во время пребывания в стационаре не имел повода для недовольства. Красивый интерьер, удобная мебель и художественные репродукции на стене, опрятность палат, свежий воздух, хорошая звукоизоляция, возможность общения с родственниками и друзьями и пользование телефоном, телевизором - все это способствует лечению. Своевременное проведение исследований, леч. процедур, строгая регламентация часов обхода, обеспечение тишины во время послеобеденного и ночного сна - вот те условия, которые положительно оцениваются больными и способствуют выздоровлению.
Подлежит устранению все то, что отрицательно влияет на течение болезни: не следует будить больных рано утром для уборки палат, должны быть отвергнуты шепот и обстановка гнетущего молчания, которые не успокаивают, а настораживают больного. В свободное от обходов время благотворно влияют на больных телевидение, радио, игры в домино, шахматы, чтение газет, журналов. В хорошую погоду следует разрешать больным прогулки на свежем воздухе. Вся обстановка, окружающая больных в леч. учреждении, должна располагать к оптимизму и способствовать выздоровлению больных.
Современное развитие мед. техники, лабораторных и инструментальных методов исследований ведет к замене непосредственных контактов «врач - больной» отношениями «врач - прибор - больной». Возникает опасение, что врач, доверяясь технике, перестает совершенствовать свои знания, что технизация может повлиять на взаимоотношения врача и больного и привести к нарушению оптимального психол, контакта между ними. Поэтому высокая культура врача, сочетание развитого клин, мышления и современных научных знаний приобретают подчеркнутое деонтол. значение. Прибор не должен заслонять личность больного. Решающая роль в диагностике должна принадлежать хорошо собранному анамнезу и правильно проведенному физикальному обследованию.
Коренным отличием хирургии от всех остальных специальностей является необходимость применения оперативного вмешательства, к-рое, даже безупречно выполненное, наносит больному физ. и психическую травму. Неизбежный элемент риска, связанный с операцией, делает труд хирурга напряженным. Хирург должен принять во внимание темперамент и настроение больного, чтобы избежать в своем поведении стандарта и шаблона.
Н.Н. Пирогов называет четыре условия для правильного поведения хирурга: первое - уверенность в распознавании болезни и больного; второе - предпринять операцию вовремя, произведя благоприятное нравственное влияние на пациента, поднять его надежды, устранить его страх и сомнения; третье - не только сделать операцию искусно, но и суметь предотвратить осложнения; четвертое - провести последующее послеоперационное лечение с соответствующим уходом, что подчас важнее произведенной операции. Обязанность хирурга задолго до операции начать подготавливать больного к правильному поведению в операционной. Необходимо побороть у больного два чувства: страх и боль. Хирургический больной всегда испытывает страх, проявления к-рого иногда спрятаны глубоко под различными масками - безразличия, бравады и др. Снять страх у больного, к-рому предстоит операция, крайне необходимо. Кроме применения медикаментозных средств, существенным терапевтическим средством является теплое человеческое слово. Беседа с больным может по эффективности превзойти самые сильные седативные препараты.
Столь же пристальное внимание должно быть уделено и снятию боли в малой хирургии. Нарушением норм Д. м. является отказ от обезболивания при амбулаторных операциях и исследованиях болезненных очагов. Плохо, когда крик больного подавляется окриком хирурга.
Опасность операции не должна превосходить опасности самого заболевания. В трудных ситуациях, когда единственным средством спасения является операция, остается незыблемым деонтол. принцип: хирург решает вопрос в интересах больного, отодвигая на задний план побочные соображения и заботы о собственной репутации.
Врач-«оптимист» представляет больному любую операцию как пустяковую, а «пессимист», наоборот, подчеркивает опасность операции. Необходимо руководствоваться следующим: чем тяжелее и опаснее заболевание, тем большее отклонение от истины допустимо и даже обязательно для врача, информирующего больного; чем легче заболевание и лучше прогноз, тем меньше оснований скрывать истину.
Информируя женщину в доступной для нее форме о сущности заболевания, акушеры и гинекологи должны в оптимистическом тоне внушать ей веру в благополучный исход родов или болезни. Врач не должен сообщать диагноз, пока не будет в нем уверен: если диагноз не подтвердится, нанесенная женщине психическая травма надолго оставляет след.
Многие гинек, операции связаны с последующим нарушением менструальной и детородной функций. Поэтому необходимо очень серьезно решать вопрос о показаниях к операции и методах оперативного вмешательства, учитывая не только ближайшие результаты, но и отдаленные последствия.
Хотя заведующий отделением принимает единоличное решение о назначении оперирующего хирурга, необходимо считаться и с желанием больной. Если для пользы больной операцию следует сделать ведущему хирургу, он должен пригласить в качестве ассистента избранного больной врача. Сообщение о радикальном удалении матки или придатков следует сделать перед выпиской из стационара. В случае невозможности деторождения вследствие врожденных или приобретенных изменений половой сферы об этом необходимо сообщить больной. С позиций Д. м. производство малых гинекол, операций без обезболивания следует считать недопустимым.
Важнейшим законом акушерского и гинекол, отделений является такое воспитание персонала, когда информацию о проведенном лечении и прогнозе дают только лечащий врач или заведующий отделением. В крайне затруднительном положении оказывается лечащий врач, когда о характере произведенной операции спрашивает муж больной. Следует придерживаться правила: не сообщать мужу конкретного объема произведенной операции. Лучше, когда сама больная расскажет мужу, какая именно операция ей сделана, избрав для этого наиболее удобный для нее вариант.
Больной ребенок нуждается в особом подходе врача. В их взаимоотношениях ведущую роль играет эмоциональное воздействие. У педиатра к чисто медицинским опыту и знаниям должны присоединяться и педагогические, а следовательно, и знание детской психологии. Педиатр должен научиться налаживать хороший контакт с детьми. Атмосфера в детском учреждении должна быть дружеской, соответствовать поведению и взглядам детей. При обследовании, лечении и особенно при подготовке к операции врач должен стремиться не обманывать детей, не соблазнять их неисполнимыми обещаниями. Необходимо, чтобы каждый член коллектива формировал свое поведение с маленьким пациентом по типу отношений между матерью и ребенком. Ребенку помогает встать на ноги сердечное тепло людей в белых халатах.
Врач не должен жалеть времени на объяснения с родственниками о состоянии здоровья ребенка и о возможном прогнозе. При разговоре нужно избегать как элементов излишнего оптимизма, так и запугивания. Особого внимания требуют те семьи, где ребенок единственный, где детей уже больше не будет.
Среди населения имеет распространение мнение, что злокачественные опухоли неизлечимы. Вот почему само направление в онкол, учреждение воспринимается больным и его близкими столь тяжело и трагически. Д. м. обязывает врача-онколога с первых минут общения с больным раком заставить его поверить в возможность излечения. Необходимо, чтобы врач и другие медработники в беседе с больным не употребляли слово «рак» и чтобы больной не прочел это слово ни в одном из документов, выдаваемых ему на руки. Слово «рак» лучше заменить словами «органическое заболевание» или другими, которые не настораживают и ис травмируют больного.
Задача Д. м. заключается в том, чтобы больные с начальными формами рака, поступающие в стационар для радикального лечения, не встречались с больными, у которых имеется рак такой же локализации, но поступающими повторно с метастазами, рецидивами и т. д. Из деонтол. соображений следует больных, нуждающихся только в симптоматическом лечении, госпитализировать в б-цы общего профиля и лечить так, как лечат всех больных в тяжелом состоянии.
Противоречит Д. м. отнесение больных с генерализованными формами рака к «некурабельным», т. е. не подлежащим лечению. Применение лучевых и химиотерапевтических средств воздействия позволяет получить нек-рую регрессию процесса, добиться улучшения общего состояния, ремиссии. Больные иногда возвращаются к труду. В этом улучшении большая личная заслуга врача, его деонтол. воспитание и направленность. Неизлечимость не означает некурабельности, и оказание помощи больным раком в самой тяжелой для них стадии заболевания является одним из основных деонтол. принципов.
В противоречие с деонтол. правилами вступают те врачи, которые позволяют себе прогнозировать сроки жизни онкол, больных. Врачи обязаны предпринимать все возможные меры для продления жизни, но не предсказывать день наступления смерти. Такие «пророчества» по сути своей аморальны. Сказанное выше полностью относится к случаям не всегда оправданного применения сложных диагностических и лечебных манипуляций, связанных с риском для больного и высокой мерой ответственности для врача (электрошок, ангиография, эндоскопические методы исследования, биопсия печени, почек и т. д.).
Во всех случаях осведомленность больного о тяжелом заболевании обостряет существующие симптомы, снижает эффективность радикального или паллиативного лечения. Необходимо, чтобы в выдаваемых больным на руки документах не упоминалось название тяжелого заболевания. Противоречит правилам Д. м. укоренившаяся практика выдачи больным копий анализов на бланках, в которых типографским шрифтом указаны нормальные показатели какого-либо исследования и рядом записаны показатели исследования самого больного. Разница в показателях всегда травмирует больного, который в каждом расхождении видит угрозу для здоровья и подтверждение возникшего у него подозрения на наличие тяжелого заболевания.
Не считаются с деонтол. правилами те врачи-рентгенологи, которые выдают больным на руки рентгенол, описания исследованного органа. Строение и функция даже нормального органа в записи выглядит для неосведомленного больного порой зловеще. С деонтол. позиций следует отказаться от выдачи больным на руки описаний рентгенол, картины. Разумеется, рентгенол, диагноз должен предельно щадить психику больного.
В капиталистических странах врач, получая гонорар за оказание леч. помощи, вынужден иногда скрывать те или иные факты о больном даже в ущерб окружающим. В социалистических странах врач обязан соблюдать тайну до тех пор, пока она не затрагивает интересов общества. В статье 16 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» записано: «Врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного». Врач и средний медперсонал, которые имеют возможность знакомиться с мед. документацией, должны сохранять в тайне не только сообщенные больным сведения, но и самый факт перенесенного больным заболевания. Нельзя упоминать фамилии больного в научных трудах и в докладах, а также демонстрировать фотографию больного, не маскируя его лицо.
Однако врач обязан незамедлительно ставить в известность сан. органы о случаях острых инфекционных заболеваний и отравлениях, следственные органы - об убийствах и тяжелых травмах, одного из будущих супругов о заболевании другого. Врач обязан также сообщать руководителям учреждений о заболевании людей, работа которых противопоказана в данной отрасли, напр, об эпилепсии у водителя машины, о некоторых заболеваниях и бациллоносительстве человека, работающего на пищевом предприятии или в детском учреждении.
Объектом воздействия врача является человек.
В этом глубокое отличие профессии врача от всех других профессий. Никому, кроме врача, не приходится так глубоко вникать в жизнь человека с его сложным психическим и нравственным миром, переживаниями. То напряжение, в к-ром постоянно протекает деятельность врача, и те несовершенства мед. науки, с к-рыми нельзя не считаться, создают объективную возможность врачебных ошибок. Эти ошибки тем более объяснимы, если учесть сложную по содержанию и трудную по осуществлению работу врача, особенно хирурга, необходимость срочного принятия рациональных действенных мер, иногда при самых неблагоприятных условиях. Каждый врач, какими бы знаниями и опытом он ни обладал, не гарантирован от ошибок. Возможность врачебных ошибок (см.) объясняется тем, что «врачу приходится иметь дело не со стандартным материалом, легко поддающимся оценке и учету, а со всевозможными индивидуализированными особенностями организма человека» (И. В. Давыдовский).
Врачебные ошибки, в т. ч. и такие, которые приводят к летальному исходу, всегда предаются гласности в системе органов здравоохранения. Такие ошибки обсуждаются на врачебных конференциях, на съездах, на заседаниях научного об-ва врачей, освещаются в периодической мед. печати и лекциях в мед. ин-тах. Врачебным ошибкам посвящаются монографии. Наконец, руководящие органы министерств здравоохранения издают приказы, в которых анализируются наиболее серьезные и типичные врачебные ошибки, причины, их породившие, и приводятся предложения и указания по предупреждению их повторения.
В то же время резко противоречит основам Д. м. освещение врачебных ошибок в общей прессе. Этот газетный материал читается и больными в б-цах. Каждый больной и его родственники настораживаются, начинают критически «осмысливать» назначенное ему лечение и тем самым подрывают усилия врача в борьбе с заболеванием. Среди факторов, обеспечивающих наилучшие результаты лечения, авторитет врача, его достоинство и моральное состояние имеют решающее значение. Этот раздел Д. м. требует развития.
Противоречит деонтол. принципам доступность для населения популярной литературы о тяжелых заболеваниях. Более необходима пропаганда сведений о профилактике заболеваний, об основах сан. культуры, о рациональном питании, о вреде курения и алкоголя, о значении и пользе профилактических обследований. Эта литература должна быть рассчитана не на медиков, а именно на пополнение минимума мед. сведений у широкого населения*.
Требования Д. м. приобретают особое значение в научно-исследовательской работе. Деонтология врача-исследователя - это часть общей Д. м. В состав научно-исследовательской работы входят испытание и апробация с научной целью вакцин, мед. препаратов и лекарственных форм, диагностической аппаратуры, новых методов операций, эндоскопических и лабораторных методов исследования.
В ст. 34 «Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении» говорится: «В интересах излечения больного и с его согласия, а в отношении больных, не достигших 16-летнего возраста, и психически больных - с согласия их родителей, опекунов или попечителей врач может применять новые, научно обоснованные, но еще не допущенные к всеобщему применению методы диагностики, профилактики, лечения и лекарственные средства. Порядок применения указанных методов диагностики, профилактики, лечения и лекарственных средств устанавливается Министерством здравоохранения СССР». Новыми мед. препаратами считаются те, которые не включены в действующую Государственную фармакопею СССР и не применялись в клин, практике.
Весьма ответственным является первичное применение на людях новых препаратов и вакцин. С деонтол. позиций необходимо после всесторонней проверки на здоровых и больных животных поручить испытание в клинике нового препарата квалифицированным врачам, имеющим опыт научно-исследовательской работы.
Следует руководствоваться исключительно интересами больного при установлении показаний к сложным и опасным инструментальным исследованиям, напр, к пункционной биопсии печени, лапароскопии с предварительным наложением пневмоперитонеума, введению препаратов и контрастных жидкостей в полости. Д. м. обязывает использовать все перечисленные манипуляции только тогда, когда это безусловно показано данному больному, и подчинять этому принципу задачи выявления научных факторов или применения технических новшеств.
Недопустимы экспериментальные исследования на заключенных, психически и тяжелобольных, а также на детях, независимо от согласия родителей. Применение с научной целью тягостных и не вполне безопасных инструментальных исследований возможно только при согласии исследуемого лица и его осведомленности о степени риска.
Любая новая операция требует весьма обстоятельной теоретической и экспериментальной разработки, после чего может быть допущена к применению только в хорошо оснащенных клиниках и б-цах.
Нуждаются в выработке деонтол. правил вопросы гомотрансплантации органов и тканей. Эти вопросы регламентированы инструкциями М3 СССР, согласно к-рым допускается взятие трупного материала для мед. учреждений, занимающихся заготовкой и консервацией тканей для трансплантации.
Библиография: Билибин А. Ф. и Царегородцев Г. И. О клиническом мышлении (Философско-деонто логический очерк), М., 1973, библиогр.; Вагнер E. А., P о с н о в с к и й А. А. и Ягупов П. Д. О самовоспитании врача, М., 1971; Вайль С. С. Некоторые вопросы врачебной деонтологии, Л., 1969; Вольперт И. Е. Психотерапия, Л., 1972, библиогр.; Громов А. П. Права, обязанности и ответственность медицинских работников, М., 1976, библиогр.; Давыдов С. Н. Деонтология в акушерстве и гинекологии, Л., 1968, библиогр.; Завил янский И. Я. Врач и больной (Вопросы врачебной деонтологии, этики и психотерапии), Киев, 1964; Калинин М. И. О здравоохранении и медицине, М., 1962; Кассирский И. А. О врачевании, М., 1970, библиогр.; Кованов В. В. Призвание, М., 1970; Лисицын Ю. П. О теоретических основах врачебной этики и медицинской деонтологии, Здравоохр. Рос. Федерации, № 1, с. 3, 1972; Носов С. Д. Вопросы деонтологии в научно-исследовательской работе врача, М., 1975, библиогр.; Первая Всесоюзная конференция по проблемам медицинской деонтологии, Доклады, М., 1970; Петров Б. Д. Деонтология в истории отечественной медицины, Клин, мед., т. 47, № 7, с. 8, 1969; П e т р о в H. Н. Вопросы хирургической деонтологии, Л., 1956; Петровский Б. В. Советское здравоохранение за 50 лет СССР, М., 1973; Пирогов Н.И. Вопросы жизни, Дневник старого врача, Собрание сочинений, т. 8, с. 69, М., 1962; Писарев Д. И. Основные проблемы врачебной этики и медицинской деонтологии, М., 1969, библиогр.; Чеботарева Э. П. Врачебная этика, М., 1970, библиогр.; Шама-р и н П. И. Медицинская деонтология, врачебная этика и научно-техническая революция, Сов. здравоохр., № 6, с. 92, 1971; Эльштейн Н. В. Диалог о медицине, Таллин, 1975, библиогр.
А. Ф. Билибин, Е. А. Вагнер, С. Б. Корж.
